Павел новиков врач ревматолог запись на прием. Философские, теологические и деонтологические проблемы паллиативной медицины

Павел Новиков о сохранении традиций и новейших успехах в современной ревматологии

Должность: врач-ревматолог, заведующий ревматологическим отделением Клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней имени Е. М. Тареева Университетской клинической больницы № 3 Первого Московского государственного медицинского университета имени И. М. Сеченова, ассистент кафедры внутренних, профессиональных болезней и пульмонологии медико-профилактического факультета Первого Московского государственного медицинского университета имени И. М. Сеченова

Увлечения: наука, настольные игры

Семейное положение: женат, двое сыновей

В жизни каждого человека наступает момент, когда для поддержания активной качественной жизни требуются значительные усилия. Эти слова Павел Игоревич Новиков часто говорит своим пациентам, стараясь настроить их на лечение. Несмотря на молодость, доктор выглядит как большой ученый. Приехав на учебу в Москву из небольшого белорусского городка, он являет собой пример настоящего интеллигента, человека образованного и сосредоточенного на своей работе.

КС: Павел Игоревич, когда вы переехали из Белоруссии в Москву?

Павел: Я начинал учебу в Гомельском мединституте, а после второго курса подал документы на факультет подготовки научно-педагогических кадров Московской медицинской академии имени И. М. Сеченова. Отборочные испытания прошел успешно, и с третьего курса продолжил учебу в Москве. Там же, в Первом Московском государственном медицинском университете, окончил ординатуру по внутренним болезням и получил сертификат по специальности ревматолог.

КС: Когда вы решили специализироваться на ревматологии?

Павел: На третьем курсе начались занятия пропедевтикой на кафедре внутренних и профессиональных болезней в Клинике имени Е. М. Тареева. Поскольку основная сфера интересов моего учителя, Олега Геннадьевича Кривошеева, находилась в области ревматических заболеваний, то и я продолжил заниматься проблемами системных васкулитов, получив специализацию в ревматологии. Со временем эти наблюдения и анализ опыта Клиники составили основу моей кандидатской диссертации.

КС: Расскажите, пожалуйста, подробнее, о чём ваша диссертационная работа?

Павел: Моя диссертация посвящена гранулематозу с полиангиитом (гранулематозу Вегенера). Проблемой системных васкулитов наша Клиника занимается более 50 лет. Я проанализировал изменение клинической картины, течения, терапии и исходы у пациентов, которые пришли в клинику за последние десять лет, и тех больных, кто наблюдался в предыдущие годы.

Благодаря повышению информированности врачей, улучшению диагностики, а также, возможно, из‑за роста заболеваемости, число пациентов за последние несколько лет сопоставимо и даже превышает таковое за предыдущие четыре десятка лет. Поэтому сравнение этих данных было, мне кажется, важным и заслуживающим интереса. Надеюсь, этот систематизированный опыт в результате позволит в будущем улучшить ведение пациентов.

КС: Изменился ли прогноз для этой категории пациентов за 50 лет?

Павел: С уверенностью можно сказать, что эффективность терапии выросла. Прогноз жизни для пациентов существенно улучшился, и сейчас при правильном использовании и индивидуальном подборе иммуносупрессивной терапии мы ожидаем, что продолжительность их жизни будет мало отличаться от сопоставимых по полу и возрасту здоровых людей. Этот вопрос, вообще‑то, самый частый у заболевших. Особенно, когда они читают в Интернете, что продолжительность жизни может составлять всего 8–16 месяцев после постановки диагноза.

Конечно, качество жизни пациента с тяжелым хроническим заболеванием всегда в какой‑то степени страдает. Больному с системным ревматическим заболеванием необходимо регулярно контролировать анализы, наблюдаться у специалистов в зависимости от пораженных органов, корректировать лечение у ревматолога. Однако сейчас человек может сохранить и трудовую активность, и приемлемое качество жизни.

КС: Что должен сделать врач первичного звена при подозрении на аутоиммунный процесс у больного с суставным синдромом?

Павел: Это зависит от конкретной клинической ситуации и квалификации врача. Анализов на ревматические заболевания очень много, и каждый из них отвечает на определенные вопросы. При этом нет общего скрининга на системные ревматические заболевания, в том числе системные васкулиты, волчанку, склеродермию. Главный вопрос состоит в том, какие конкретные клинические симптомы навели врача на подозрение об аутоиммунном характере патологического процесса.

К примеру, при подозрении на ревматоидный артрит будет логично оценить СОЭ, проверить уровень С-реактивного белка, ревматоидный фактор и антитела к циклическим цитруллинированным пептидам. А остальное обследование при наличии клинических и лабораторных признаков активного процесса пациенту желательно продолжить у ревматолога.

КС: Каким образом формируется поток пациентов в Клинику имени Е. М. Тареева?

Павел: У нас федеральное медицинское учреждение, которое непосредственно входит в структуру Министерства здравоохранения Российской Федерации. В клинике могут обследоваться пациенты со всей страны, имеющие полис ОМС. Если у пациента есть направление из поликлиники, то он может обратиться на прием к терапевту или ревматологу клиники для первичной консультации.

Если же направления нет, пациент может записаться на платный прием к тем же специалистам. Если на платном приеме выявляются показания к госпитализации, то госпитализация проводится бесплатно по полису ОМС.

КС: Что является показанием к госпитализации конкретно в ваше отделение?

Павел: Показания к госпитализации достаточно стандартны. Самое главное, мы должны быть уверены, что можем помочь пациенту. Если понимаю, что пациент непрофильный, что ему могут лучше помочь врачи другой специальности, то это и объясню. Надо понимать, что ревматические болезни являются хроническими. Абсолютным большинством проблем можно и нужно заниматься амбулаторно. А вот начало и подбор терапии, когда высок риск нежелательных эффектов, лучше проводить в условиях стационара.

КС: Какие заболевания являются наиболее профильными для вашего отделения?

Павел: У нас по системным васкулитам накоплен наибольший опыт в России, значимый даже в масштабах мировой медицины. Это примерно треть пациентов отделения. Вторая треть - это пациенты с диффузными заболеваниями соединительной ткани, такими как системная красная волчанка, системная склеродермия, дерматополимиозит, а также болезнь Шегрена. И еще треть больных из разряда так называемой суставной ревматологии (ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит - болезнь Бехтерева и др.). Пациентов с дегенеративными заболеваниями суставов у нас госпитализируется относительно немного. Остеоартрозами мы практически не занимаемся.

КС: Насколько хорошо сейчас изучены причины аутоиммунных заболеваний?

Павел: Понимание причин увеличивается, но, к сожалению, для большинства этих заболеваний установить причину мы пока не можем. Есть предрасполагающие генетические факторы. Однако мы должны четко понимать, что аутоиммунные болезни не наследуются. И если у ребенка нашего пациента нет жалоб, то никакие дополнительные исследования помимо стандартного наблюдения у педиатра не нужны. Тем более не существует никаких специфических способов профилактики воспалительных ревматических заболеваний. Здесь, как и вообще в медицине, важно ведение общепринятого здорового образа жизни.

КС: Существуют ли скрининговые исследования при отягощенной наследственности?

Павел: Мы не можем назначать специфические анализы всем подряд, потому что тот же самый антинуклеарный фактор в зависимости от титра встречается у 3–6 % людей в общей популяции. И если мы получим положительный результат без клинических проявлений, то никакого практического применения он иметь не будет. Наоборот, это будет вредно, поскольку в таком случае мы совершенно необоснованно «прокрутим» пациента по разным специалистам и обследованиям. И пациент получит бесполезный значительный стресс и необоснованный риск осложнения при проведении медицинских манипуляций. Поэтому бессимптомный скрининг ревматологических заболеваний в настоящее время не разработан, не применяется и не рекомендован.

КС: Что изменилось за последние годы в подходе к лечению этих тяжелых заболеваний?

Павел: Прогресс существенный. В первую очередь это индивидуализация подходов к терапии. Раньше, например, для лечения системных васкулитов использовались очень высокие дозы циклофосфамида и глюкокортикоидов, за что приходилось платить весьма существенную цену в виде побочных эффектов. Сейчас же получены научно-практические данные, которые обосновывают назначение более «слабых», соответственно, более безопасных режимов терапии пациентам без тяжёлых поражений внутренних органов, особенно по достижении ремиссии.

За последние пятнадцать-двадцать лет достаточно широкое распространение получили генно-инженерные биологические препараты. Эти лекарства адресно нейтрализуют воспалительные цитокины, позволяя помочь пациентам, у которых не работают традиционные базисные противоревматические препараты.

Павел: В сторону таргетной (целевой) терапии, механизм которой вкратце таков. Устанавливается ключевая молекула или группа молекул при разных заболеваниях, и далее мы пытаемся воздействовать на них при помощи антител. Происходит нейтрализация молекул, участвующих в патогенезе. Основное внимание в ревматологии сейчас уделяется уточнению конкретных механизмов болезней и созданию антител, которые на них воздействуют. Этот же подход в лечении широко применяется в онкологии, кардиологии, гематологии. В общем‑то, сейчас тема моноклональных антител - горячая точка во всех сферах медицины.

Павел: Надо понимать, что применение этих препаратов подняло свой пласт проблем. Во-первых, у них есть свои нежелательные эффекты. Во-вторых, генно-инженерные биологические препараты, как и традиционные подходы к терапии, влияют на механизм болезни, причем часто на поздние звенья патогенеза, поэтому они обеспечивают только временный контроль активности, а при отмене терапии болезнь может возвращаться. Наконец, они дороги, хотя их и можно получать бесплатно в большинстве регионов при наличии инвалидности и строгих показаний. Эти препараты нужны только тем пациентам, у которых не работают традиционные лекарства или же традиционные лекарства вызывают неприемлемые побочные эффекты.

У большинства пациентов проверенные стандартные схемы лечения при правильном использовании позволяют успешно контролировать ревматические заболевания.

КС: Как служба ревматологии переживает эпоху реорганизации российской медицины?

Павел: Я считаю, что в России доступно практически всё, что есть в мировой медицине. Доступно абсолютное большинство препаратов, есть полная информация по схемам лечения. Конечно, существуют объективные сложности. Стоимость месячного лечения «биологическими» препаратами составляет от 50 тысяч рублей, но при наличии показаний, соответственно оформленных документов пациент может эти препараты получать бесплатно. Очень важно эффективно использовать имеющиеся ресурсы.

Государственные механизмы для реализации потребностей пациента в таком лечении существуют, хотя доступность лечения различается от региона к региону. Наша задача, как федерального центра, дать рекомендации и обоснование, чтобы пациент получал терапию всё необходимое время. Дальше пациент наблюдается врачами по месту жительства, а к нам приезжает для решения вопроса о стратегическом изменении терапии.

КС: Не мешает ли насыщенная работа семейным взаимоотношениям?

Павел: Нет, не мешает. Моя жена Ольга - врач-офтальмолог, сейчас продолжает учебу в аспирантуре. Но мы не любим дома обсуждать медицинские вопросы и находим другие интересные темы для общения. В первую очередь они касаются наших детей. У нас два сына, Фёдор и Степан, им соответственно девять лет и четыре года. Стараемся всей семьей выбираться на спектакли в театры, на сеансы в кино, дома часто играем в настольные игры. Фёдор дополнительно изучает английский язык, Степану нравятся занятия хореографией. Хочется, чтобы они выросли в первую очередь хорошими ответственными людьми и нашли увлекательную профессию для себя. А я стараюсь быть для них достойным примером.

КС: Какие у вас цели на ближайшее десятилетие?

Павел: Я в первую очередь врач-практик, поэтому первая цель - продолжить руководить ревматологическим отделением. Как самостоятельное отделение оно было создано в 2013 году, поэтому актуальна задача и дальше улучшать ревматологическую помощь в нашем многопрофильном стационаре.

Отдельная моя забота состоит в том, чтобы увеличить информирование пациентов через главных специалистов о нашей работе, о современных подходах к лечению.

Еще одна задача состоит в расширении международного сотрудничества. Поскольку клиника много лет занимается редкими болезнями, накоплен большой опыт, который надо актуализировать и демонстрировать в России и в мире. Также в планах вырастить плеяду молодых ревматологов, поэтому у нас сейчас достаточно много аспирантов. Всем коллективом, я надеюсь, мы будем продолжать славные традиции терапевтической и ревматологической школы Евгения Михайловича Тареева.

27.12.2018 г. Мне была выполнена операция по высвобождению локтевого нерва на левой руке. Операция производилась золотыми руками очень классного нейрохирурга Алипбекова Насипа Нурипашаевича. Этот доктор умеет находить подход к каждому пациенту, легко идёт на контакт в обсуждении методов лечения, учитывает пожелания пациента. Более того, отлично владеет эндоскопом! В другой больнице настаивали на полосовой операции со швом в 10 см. В УКБ №3, Первой МГМУ им. Сеченова в клинике нервных болезней им. А. Я. Кожевникова Алипбеков Насип Нурипашаевич выполнил операцию эндоскопом, оставив шовчик, всего 2 см. После операции сразу появилась чувствительность в 5-ом и 4-ом пальцах и практически прошло онемение. После операционный период прошёл гладко.
Насип Нурипашаевич, огромное Вам спасибо!

Летом 2018 года столкнулся с сильнейшими болями в левой ноге и спине. Поначалу думал, что застудил седалищный нерв, но после МРТ выяснилось, что это грыжа межпозвоночного диска L4-L5. Консервативное лечение в целом помогало снять сильные боли, но после проведения лечения боли всё равно оставались, хоть и в приглушенном виде, до очередного острого приступа. После 3-го такого приступа, а их было три за 2 месяца, стало ясно, что за помощью необходимо обращаться к нейрохирургу.
По рекомендации знакомой, которая несколько лет назад оперировалась здесь, в отделении нейрохирургии, и осталась очень довольна проведенным лечением, записался на консультацию к заведующему отделением Розену Андрею Игоревичу (ездила супруга, т. к. я сам практически не передвигался). После консультации Андрей Игоревич предложил мне лечь на обследование в отделение, что я и сделал 12.09.2018, предварительно сделав все необходимые для госпитализации медицинские исследования и анализы. Направлен я был к лечащему доктору Алипбекову Насипу Нурипашаевичу в 415 палату. После изучения моих медицинских обследований и проведения дополнительных, а также неоднократного обсуждения моей ситуации на консилиумах, врачи поставили диагноз - латеральный стеноз позвоночного канала на уровне L4-L5 и приняли решение об оперативном лечении. 17.09.2018 я был прооперирован Алипбековым Н. Н., который выполнил мне декомпрессию позвоночного канала на уровне L4-L5 слева, т. е. удалил грыжу межпозвоночного диска L4-L5, сдавливавшую нервный корешок, отчего у меня до операции очень сильно болела левая нога. Операция прошла успешно и уже на второй день я встал на ноги. 04.10.2018 меня выписали из отделения и сейчас у меня проходит послеоперационный реабилитационный период. Тех диких болей в левой ноге, которые мучили меня до операции НЕТ и этот факт очень радует! Выражаю ОГРОМНУЮ благодарность всему коллективу нейрохирургического отделения за высочайший профессионализм и знание своего дела, за внимательность и заботу, за сопереживание и индивидуальный подход к каждому пациенту!
Особая благодарность лечившему и оперировавшему меня нейрохирургу - Алипбекову Н. Н.! Насип Нурипашаевич талантливейший, крайне трудоспособный, чуткий, терпеливый и очень внимательный доктор! Настоящий профессионал своего дела!
Очень благодарен заведующему отделением Розену А. И. за предоставленную мне возможность обследоваться и лечиться в отделении НХО клиники нервных болезней им. А. Я. Кожевникова! Андрей Игоревич добрый, отзывчивый, высококлассный врач и, кроме того, превосходный заведующий, создавший отличный коллектив и профессионально руководящий им! Атмосфера, царящая в отделении замечательная и располагающая к благополучному излечению и скорому возвращению к полноценной жизни!
Огромное спасибо нейрохирургу Зонову Михаилу Григорьевичу за качественную и скорую подготовку к операции, врачу-анестезиологу Кенжекуловой Людмиле Анатольевне за отличную подготовку к операции и её профессиональному сопровождению, врачу-инструктору ЛФК Каменевой Людмиле Генриховне за высококлассные и крайне нужные наставления по послеоперационной реабилитации, а также всему медперсоналу и сотрудникам НХО и реанимации!
Дай Бог крепкого здоровья всем сотрудникам нейрохирургического отделения, успехов в вашей нелёгкой и такой нужной профессии, счастья и удачи в жизни!

Про клинику Корсакова в Мытищах знаем не понаслышке, именно здесь вылечился наш сын от алкогольной зависимости и стал настоящим человеком! До этого обращались в другие клиники и это были лишь деньги на ветер (названия клиник говорить не буду, пускай это останется на их совести). Зато пыль в глаза пускали умеючи! Приехали в клинику Корсакова, нас там принял главный врач Казанцев и спокойно объяснил что и как. Поговорили о программе лечения. Мы ему пожаловались на предыдущие клиники и всё рассказали, уже никому не доверяли. Казанцев выслушал и сказал, что и вправду это было не лечение, а лишь бы денег содрать. А в клинике Корсакова методы совсем другие и они именно лечат своих пациентов. У нас всё равно было немного сомнений, но когда сын вернулся к нам здоровым и за полгода даже ни бутылочки пива не выпил, то какие тут уже могут быть сомнения! Только благодарность!

Проблема инвазивных микозов в ревматологии (часть I)

Б.С. Белов, О.Н. Егорова, Г.М. Тарасова, М.В. Полянская, Р.М. Балабанова

НИИ ревматологии РАМН, Москва

В современной ревматологии проблема инвазивных микозов приобретает все большую актуальность. Отмечаются слабая настороженность врачей в отношении микозов у больных системными ревматическими заболеваниями, сложность прижизненной диагностики, трудности терапии. Значение данной проблемы существенно повышается в связи с активным внедрением в клиническую практику биологических агентов, в первую очередь ингибиторов фактора некроза опухоли а (инфликсимаб, адалимумаб, этанер-цепт), что сопровождается нарастанием риска развития оппортунистических инфекций. В первой части обзора представлена информация о различных аспектах системного аспергиллеза, включая тактику его диагностики и рациональной терапии.

Ключевые слова: ревматические заболевания, аспергиллез, диагностика, лечение.

Контакты: Борис Сергеевич Белов [email protected]

THE PROBLEM OF INVASIVE MYCOSES IN RHEUMATOLOGY

B.S. Belov, O.N. Egorova, G.M. Tarasova, M.V. Polyanskaya, R.M. Balabanova

Research Institute of Rheumatology, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

The problem of invasive mycoses is becoming ever more urgent in modern rheumatology. The fact that physicians are unalert to mycoses in patients with systemic rheumatic diseases and that there are difficulties in their lifetime diagnosis and treatment is noteworthy. The significance of this problem substantially increases with the active clinical introduction of biologicals, primarily tumor necrosis factor a inhibitors (infliximab, adalimumab, etanercept), which goes on concurrently with the increasing risk for opportunistic infections. Part I presents information on different aspects of systemic aspergillosis, including the tactics of its diagnosis and rational therapy.

Key words: rheumatic diseases, aspergillosis, diagnosis, treatment.

Contact: Boris Sergeyevich Belov [email protected]

Инфекционная патология по-прежнему остается одной из наиболее актуальных проблем медицины, требующих внимания врачей различных специальностей, включая ревматологов. Инфекционные болезни нередко осложняют течение многих ревматических заболеваний (РЗ) и занимают 2-3-е место среди причин летального исхода у этих пациентов.

В последние годы наблюдается отчетливая тенденция к росту числа микотических инфекций. Дрожжевые и плесневые грибы входят в число 10 наиболее часто выявляемых патогенов в клиниках, а в отделениях интенсивной терапии они занимают 5-е место (17,1%). Примерно 7% лихорадок неясного генеза бывает обусловлено грибами, а в онкогематологии частота инвазивных микозов достигает 50% .

Летальность при инвазивных микозах остается высокой. Даже при своевременной системной противогрибковой терапии примерно 40% больных погибают от инфекции, вызванной грибами рода Candida. При аспергиллезе летальность составляет около 70%, а у больных с сохраняющейся нейтропе-нией - 100% .

Проблема инвазивных микозов в ревматологии в современных условиях стоит весьма остро. В последние годы все чаще появляются отдельные сооб-

щения и серии наблюдений за пациентами, страдающими системными заболеваниями соединительной ткани, в первую очередь системной красной волчанкой (СКВ), с развитием коморбидных инвазивных микозов (аспергиллез, кандидоз и др.). При этом к основным факторам риска возникновения инвазивных микозов при СКВ относят высокую степень активности болезни, гранулоцитопению, наличие бактериальной инфекции и применение антибиотиков, а также лечение глюкокортико идами (ГК) и иммуносупрессорами. Отмечается слабая настороженность врачей в отношении микозов у этих больных, сложность прижизненной диагностики, трудности терапии, что может быть обусловлено по-лиорганностью грибкового поражения .

Активное внедрение в клиническую практику биологических агентов, в первую очередь ингибиторов фактора некроза опухоли а - ФНО а (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт), и нарастание в связи с этим риска развития оппортунистических инфекций существенно повышают значение проблемы инвазивных микозов в ревматологии. Поэтому так важно, чтобы ревматологи владели современной информацией о системных микозах, в частности об их диагностике и рациональной терапии.

Аспергиллез

Наиболее часто вызывается грибами Aspergillus fumigatus. В последние годы наблюдается рост частоты выделения других представителей - A. flavus, A. niger, A. ferrens и др. Споры этих грибов распространены повсеместно, их количество существенно возрастает в жаркую и влажную погоду. В большинстве случаев заражение происходит через верхние дыхательные пути, инфекция может проникать также через поврежденную кожу и кишечник.

Аспергиллы вызывают поражения, традиционно подразделяемые на инвазивные, сапрофитические и аллергические. К инвазивным формам относят поражение нижних дыхательных путей, синуситы, а также инфекции кожи и мягких тканей, которые могут представлять собой входные ворота для этио-тропного агента. Может наблюдаться поражение ЦНС, сердечно-сосудистой системы, других органов и тканей вследствие гематогенной диссемина-ции или непосредственного распространения из близко расположенных очагов. К сапрофитическим поражениям относят отомикоз и легочную аспер-гиллему. Аллергические формы представлены аллергическим аспергиллезным синуситом и аллергическим бронхолегочным аспергиллезом.

Поражение легких наблюдается при аспергиллезе примерно в 90% случаев. В дебюте болезни у 1/3 больных инвазивный аспергиллез легких (ИАЛ) может быть асимптомным, и первые признаки появляются лишь при прогрессировании микоза. Наиболее ранние симптомы - кашель (вначале - сухой) и лихорадка, устойчивая к антибиотикам широкого спектра действия. В дальнейшем присоединяется одышка, появляются «плевральные» боли в грудной клетке (вследствие грибковой инвазии в сосуды, приводящей к множественным инфарктам легкого) и кровохарканье, обычно умеренное, хотя в отдельных случаях возможно и массивное. Следует иметь в виду, что на фоне терапии ГК температура тела может быть суб-фебрильной или нормальной, а болевой синдром минимально выраженным. Возможно развитие спонтанных легочных кровотечений, обусловленных формированием полостей распада в легких .

Рентгенография органов грудной клетки на ранних стадиях ИАЛ неспецифична. Обычно выявляют очаговые округлые уплотнения, предлежащие к плевре инфильтраты, напоминающие легочные инфаркты, образование полостей, редко - плевральный выпот. Гораздо большей информативностью обладает компьютерная томография (КТ), особенно высокого разрешения. Типичная КТ-картина ИАЛ - множественные узлы и симптом «венчика» или «ореола», представляющий собой зону разрежения вокруг очагового дефекта легочной ткани. Несколько позже появляется симптом «серпа» или «полумесяца», который представлен серповидным просветлением в обла-

сти узла за счет сжатия некротизированной ткани. Необходимо иметь в виду, что симптом «ореола» может встречаться при бронхоальвеолярной карциноме, облитерирующем бронхиолите, эозинофильной пневмонии или других микозах .

Как трактовать выделение Aspergillus из мокроты, зависит от иммунного статуса организма. У больных с нормально функционирующей иммунной системой выделение Aspergillus spp. из мокроты в подавляющем большинстве случаев свидетельствует о колонизации, и антигрибковая терапия, как правило, им не показана, но для исключения ИАЛ должны быть проведены дополнительные исследования. У больных с иммунодефицитом выделение Aspergillus spp. из мокроты является важным показателем инвазивного процесса. В то же время отрицательный анализ мокроты отмечается у 70% больных с подтвержденным ИАЛ .

«Золотым стандартом» диагностики ИАЛ остается гистологическое исследование биоптата легочной ткани, полученного при торакоскопии или открытой биопсии. Однако гистологическое подтверждение не всегда возможно у тяжелых больных с иммуносупрессией, гранулоцитопенией или другими противопоказаниями к биопсии. У таких пациентов при наличии клинической симптоматики или новых инфильтратов в легких выделение Aspergillus из бронхоальвеолярного лаважа является достаточным для назначения терапии.

Важную роль в диагностике ИАЛ играет определение галактоманнанового антигена. Галактоманнан является полисахаридным компонентом клеточной стенки и высвобождается во время роста Aspergillus. Сывороточный галактоманнан может быть обнаружен в среднем за 5-8 дней до появления первых клинических симптомов, изменений на рентгенограммах органов грудной клетки или получения положительных культур гриба.

По данным метаанализа исследований, оценивавших эффективность теста на галактоманнан для диагностики ИАЛ, чувствительность и специфичность его составили 71 и 89% соответственно. Отрицательное прогностическое значение колебалось в пределах 92- 98%, положительное - 25-62%. Авторы делают вывод, что тест на галактоманнан в большей степени информативен у больных со злокачественными гемобла-стозами или реципиентов гематологических трансплантатов, чем у лиц, перенесших пересадку солидных органов, или больных без нейтропении . Чувствительность и специфичность теста на галактоман-нан могут изменяться при назначении некоторых препаратов. Ложноположительные реакции продемонстрированы у больных, получавших пиперацил-лин/тазобактам и амоксициллин/клавуланат, из-за наличия в составе этих антибиотиков галактоманна-на. Такие же реакции наблюдались в течение 5 дней после прекращения терапии р-лактамами. Чувстви-

тельность теста также снижается при проведении противогрибковой терапии.

При определении Алрег&иш-ДНК в ходе полимеразной цепной реакции (ПЦР) у больных ИАЛ получены неоднозначные результаты - чувствительность 67-100 и 100%, специфичность - 55-95 и 65-92% для образцов бронхоальвеолярной жидкости и сыворотки крови соответственно . Этот метод не показывает различия между колонизацией и активной инфекцией. Более того, ПЦР выполняется только в специализированных лабораториях и не может рассматриваться в качестве рутинного исследования.

Определение другого компонента грибковой стенки - 1,3-бета-Б-глюкана - высокочувствительный и специфичный тест для выявления глубоких инвазивных микозов, включая кандидоз, фузариоз и ас-пергиллез, но его диагностическое значение у пациентов без нейтропении и у реципиентов аллогенных стволовых клеток, входящих в категории высокого риска ИАЛ, неясно.

Группой по изучению микозов Европейской организации по исследованию и лечению рака предложены критерии для диагностики инвазивных микозов . Диагностические критерии для ИАЛ представлены в табл. 1. Подчеркивается, что категория «доказанного» диагноза может быть применена к любому пациенту. «Вероятный» и «возможный» диагнозы ИАЛ правомочны лишь у больных с иммунодефицитом.

Таблица 1. Диагностические критерии ИАЛ

ответственно), а также более высокая 12-недельная выживаемость (71 и 58% соответственно) .

Больным с нейтропенией вориконазол назначают внутривенно 6 мг/кг 2 раза в сутки в течение 1-го дня, затем 4 мг/кг 2 раза в сутки. При улучшении клинического состояния больного после 7 дней терапии переходят на пероральный прием препарата 200 мг 2 раза в сутки. При отсутствии нейтропении (количество ней-трофилов > 0,5 10 9) лечение рекомендуют начинать с пероральной формы .

Основное противопоказание для назначения во-риконазола - печеночная порфирия. Также следует иметь в виду, что вориконазол является субстратом и ингибитором систем цитохромов Р2С19, Р2С9 и Р3А4, поэтому возможно развитие нежелательных лекарственных взаимодействий с такими препаратами, как циклоспорин, варфарин, карбамазепин, терфена-дин, рифампицин, статины и др.

При наличии противопоказаний к применению во-риконазола в качестве препарата выбора при ИАЛ применяют каспофунгин. Амфотерицин В используют как препарат первого ряда при ИАЛ крайне редко из-за его недостаточной эффективности и высокой токсичности, прежде всего нефротоксичности, вероятность развития которой связана с суммарной дозой препарата.

Если через 7 дней лечения у больного ИАЛ при КТ наблюдается отрицательная динамика в легких (увеличение первичного очага или появление новых

Диагноз ИАЛ Критерии

Доказанный Выявление мицелия при гистологическом и цитологическом исследовании легочной ткани, полученной при

пункционной биопсии, или наличие в биоптате соответствующих тканевых изменений, или высев Мрег&Пт-культуры из образцов, взятых в ходе стерильной процедуры из неизмененных отделов легких и участков, клинически и рентгенологически соответствующих инфекции (исключая бронхоальвеолярный лаваж)

Вероятный Наличие факторов макроорганизма* + клинические критерии** + плюс микробиологические критерии***

Возможный Наличие факторов макроорганизма* + клинические критерии**

*Факторы макроорганизма: нейтропения, пересадка гематопоэтических стволовых клеток и солидных органов, онкологические заболевания, длительная и высокодозная ГК-терапия (> 0,3 мг/кг/сут в пересчете на преднизолон в течение >3 нед), лечение другими Т-клеточ-ными иммуносупрессорами, включая циклоспорин, ингибиторы ФНО а, специфичные моноклональные антитела (например, алемтузу-маб) или нуклеозидные аналоги в течение предыдущих 90 дней, хроническая гранулематозная болезнь, тяжелые комбинированные имму-нодефицитные состояния.

**Клинические критерии - один из трех признаков, выявленных на КТ: а) плотный четко очерченный очаг (очаги) с симптомом «венчика» или без такового, б) симптом «полумесяца», в) образование полости.

***Микробиологические критерии: а) положительные на Aspergillus результаты цитологического, микроскопического или культурального исследований мокроты, бронхоальвеолярной жидкости, образцов, полученных при браш-биопсии, б) положительный тест на галактоман-нан в сыворотке или бронхоальвеолярной жидкости.

Лечение ИАЛ назначают сразу же при подозрении на инвазивный аспергиллез, т.е. до получения результатов культуральных исследований. Препаратом выбора является вориконазол, назначаемый во всех случаях ИАЛ. В ходе крупных проспективных рандомизированных исследований показано, что у больных ИАЛ, получавших вориконазол в качестве стартовой терапии, наблюдается значимо лучший ответ в течение 12 нед лечения, чем у леченных амфотерицином В (53 и 32% со-

очагов) и при этом сохраняется лихорадка, к ворико-назолу добавляют каспофунгин или при его отсутствии - амфотерицин В. При стабилизации процесса (уменьшение числа очагов на 50%) терапию ворико-назолом продолжают.

Критериями отмены антимикотиков при ИАЛ являются отсутствие клинических проявлений инфекции и регрессия очагов при КТ легких. Длительность курса лечения - 1-3 мес.

Иммуномодулирующая терапия (колониестимулирующий фактор, интерферон у) может быть назначена с целью снижения степени иммуносупрессии и как дополнение к противогрибковому лечению ИАЛ.

При развитии ИАЛ у больных СКВ, ревматоидным артритом (РА) и другими системными РЗ требуется модификация терапии основного заболевания. Цитостатики и ингибиторы ФНО а целесообразно временно отменить, а дозу ГК (при невозможности их отмены) снизить до минимальной, позволяющей контролировать активность воспалительного процесса. К сожалению, отсутствие исследований, посвященных профилактике и лечению ИАЛ у таких больных, не позволяет дать конкретные рекомендации.

Хронический некротизирующий аспергиллез легких (ХНАЛ) - особая форма легочного аспергиллеза, характеризующаяся медленно прогрессирующим течением, низкой частотой инвазии и диссеминации возбудителя в другие органы. ХНАЛ обычно развивается у лиц зрелого и пожилого возраста с фоновыми хроническими заболеваниями легких (хронические обструктивные заболевания, перенесенный туберкулез, последствия операций и др.), а также у пациентов с умеренным иммунодефицитом на фоне сахарного диабета, алкоголизма, ревматических заболеваний (РА, анкилозирующий спондилоартрит), а также при длительной терапии ГК в низких дозах.

Основные жалобы у пациентов с ХНАЛ - лихорадка, снижение массы тела, недомогание, быстрая утомляемость, длительный продуктивный кашель и кровохарканье, которые варьируют от малой до средней степени выраженности. Изредка наблюдается асимптомное течение.

При рентгенографии и КТ органов грудной клетки обычно выявляют уплотнение и утолщение плевры с формированием полостей в верхних долях легких вплоть до образования бронхоплевральной фистулы.

Диагностическая ценность бронхиальной или чрескожной пункционной биопсии относительно Таблица 2. Диагностические критерии ХВАЛ

Диагностические критерии

Клинические:

длительные (> 1 мес) легочные или системные симптомы, включая по крайней мере один из следующих: потерю массы тела, продуктивный кашель, кровохарканье

Рентгенологические:

полостные легочные поражения с наличием паракавитарных инфильтратов; образование новых полостей и увеличение их размеров со временем

Лабораторные:

повышенный уровень маркеров воспаления (СОЭ, СРВ). Выделение Aspergillus spp. из легочной или плевральной полости или положительная реакция преципитации на Aspergillus. Исключение других легочных патогенов (с помощью микробиологических и серологических исследований), включая микобактерии и эндемические грибы, которые могут вызывать схожую симптоматику

низкая, поэтому их проводят редко. У больных ХНАЛ часто имеет место поздняя диагностика, что ведет к повышению морбидности и летальности. В связи с этим для ранней диагностики чрезвычайно важен высокий «индекс настороженности» врача, особенно, при наличии характерных клинических и рентгенологических проявлений.

В табл. 2 представлены диагностические критерии ХНАЛ, которые могут быть полезны для раннего распознавания болезни и улучшения прогноза у этих пациентов .

В соответствии с рекомендациями экспертов Американского общества по инфекционным болезням (Infectious Diseases Society of America - IDSA), наиболее обоснованным подходом к терапии ХНАЛ является назначение пероральных форм итраконазола в дозе 400 мг/сут. Вориконазол также является эффективным, но публикаций о его применении при данной форме аспергиллеза значительно меньше. Перораль-ные формы препарата предпочтительнее из-за необходимости длительных курсов лечения (до 24 нед) .

Аспергиллема (грибной комок) - самая частая и наиболее распознаваемая форма легочных поражений, вызванных грибами Aspergillus. Она состоит из мицелия гриба, воспалительных клеток, фибрина, слизи и тканевого детрита. Обычно развивается в уже сформированной полости в легком. Образование ас-пергиллем описано у больных туберкулезом (наиболее часто), саркоидозом, бронхоэктатической болезнью, анкилозирующим спондилитом, новообразованиями и легочными инфекциями .

В ряде случаев аспергиллема протекает асимптом-но. При наличии клинических симптомов ведущим является кровохарканье. Возможно развитие жизнеугрожающих кровотечений из бронхиальных сосудов. Реже наблюдаются кашель, одышка и лихорадка, что в большей степени может быть связано с фоновой легочной патологией или бактериальной суперинфекцией в полости легкого. При рентгенографии легочная аспер-гиллема представляет собой круглое, иногда подвижное образование с округлой или овальной полостью и воздушным мениском по периферии. Подобные рентгенологические проявления могут наблюдаться при других заболеваниях, например при гематоме, опухолях, абсцессе, эхинококкозе и гранулематозе Вегенера, причем аспергиллема может сочетаться с ними . Выделение культуры Aspergillus из мокроты возможно лишь в 50% случаев . Результаты исследования сывороточных IgG-антител к Aspergillus могут быть отрицательными при лечении ГК. Противогрибковая терапия с использованием итраконазола, вориконазола и, возможно, позаконазола может давать благоприятный результат при сравнительно минимальном риске. Отдельным больным с единичной аспергиллемой может быть показана хирургическая резекция или внутрипо-лостная противогрибковая терапия.

Одно из тяжелейших осложнений ИАЛ - поражение ЦНС, летальность при котором превышает 90%.

В литературе имеются описания случаев развития ас-пергиллезной патологии ЦНС у больных СКВ . В отличие от кандидоза и криптококкоза ЦНС для аспергиллеза более характерны очаговые неврологические поражения и судорожный синдром. При диссеминации инфекции из околоносовых пазух, особенно из решетчатой кости, в процесс могут быть вовлечены лобные и височные доли головного мозга, кавернозный синус и даже внутренняя сонная артерия. Обнаружение антигена галактоманнана в спинномозговой жидкости улучшает достоверность диагностики и помогает избежать инвазивных процедур для гистологической верификации диагноза. Для лечения данной формы аспергиллеза наиболее предпочтительным является вориконазол, эффективность которого была продемонстрирована в ряде исследований. Высокий уровень смертности при этой патологии в дополнение к антимикотической терапии обусловливает необходимость хирургической резекции пораженных участков . Предложены и другие методы терапии, в том числе более высокие дозы одного антимикотика, комбинации противогрибковых препаратов, иммуномодуляторы . Однако нет данных проспективных контролируемых клинических исследований, доказывающих преимущества указанных методов перед стандартной монотерапией.

Очаговый внелегочный инвазивный аспергиллез может протекать как инфекционное поражение определенного органа или же быть проявлением диссеминированной инфекции. Опираясь на результаты рандомизированных исследований, эксперты ГОБА рекомендуют для стартовой терапии внелегочных форм ИА использовать вориконазол. При назначении аль-

тернативных препаратов можно руководствоваться принципами лечения ИАЛ.

Первичная профилактика подразумевает назначение противогрибковых препаратов больным, у которых нет симптомов грибковой инфекции, но эпидемиологический профиль свидетельствует о высокой вероятности инвазивного аспергиллеза. Однако выделение групп риска для профилактики развития этой инфекции по-прежнему остается одной из проблем. Применительно к ревматологии сюда могут быть отнесены больные, получающие ГК-терапию в высоких дозах (1 мг/кг преднизо-лона в сутки не менее 2-3 нед), цитотоксики и ингибиторы ФНО а, но рекомендации, касающиеся конкретных доз и схем, на сегодня отсутствуют. У пациентов с гематологическими заболеваниями, сопровождающимися нейтропенией, определенное влияние на снижение частоты инвазивного аспергиллеза оказывал итраконазол, назначаемый внутривенно и per os в виде раствора, однако использование этого препарата ограничено из-за его дозозависимой токсичности. В настоящее время проводятся клинические исследования, посвященные применению вориконазола с профилактической целью, но окончательные результаты пока не опубликованы.

В заключение отметим, что появление новых противогрибковых препаратов с большей активностью и лучшей переносимостью позволило значительно улучшить исходы лечения больных с риском возникновения тяжелой аспергиллезной инфекции. Однако существует еще много вопросов, требующих решения, в частности разработка способов раннего выявления инфекционного процесса, оценка исходов заболевания, лечение прогрессирующей или рефрактерной ас-пергиллезной инфекции, а также выделение групп пациентов, у которых профилактика аспергиллеза была бы наиболее эффективной .

1. Pauw B. Epidemiology and frequency of systemic fungal infections In: Serious Candida infections: diagnosis, treatment, and prevention Ed B.Pauw, G.Bodey 1998; 1Р3.

2. Bodey J.P. Цит. по: Клясова ГА. Микотические инфекции: клиника, диагностика, лечение. Инфекции и антимикробная тер 2000;6:184-9.

3. Решетняк Т.М., Раденска-Лоповок С.Г, Макаров К.В. и др. Аспергиллез при системной красной волчанке. Науч-практич ревма-

тол 2007;4:81-8.

4. Garrett D.O., Jochimsen E., Jarvis W.

Invasive Aspergillus spp infections in rheumatology patients. J Rheumatol 1999;26(1):146-9.

5. Katz A., Ehrenfeld M., Livneh A. et al. Aspergillosis in systemic lupus erythematosus. Semin Arthritis Rheum 1996;26(3):635-40.

6. Chen H.S., Tsai W.P., Leu H.S. et al. Invasive fungal infection in systemic lupus erythematosus: an analysis of 15 cases and a literature review. Rheumatology 2007;46(3):539-44.

7. Kim H.J., Park Y.J., Kim W.U. et al. Invasive fungal infections in patients with systemic lupus erythematosus: experience from affiliated hospi-

tals of Catholic University of Korea. Lupus

2009;18(7):661-6.

8. Zmeili O.S., Soubani A.O. Pulmonary aspergillosis: a clinical update. QJM 2007;100(6):317-34.

9. Gaeta M., Blandino A., Scribano E.

Computed tomography halo sign in pulmonary nodules: frequency and diagnostic value. J Thorac Imaging 1999;14(2):109-13.

10. Greene R. The radiological spectrum of pulmonary aspergillosis. Med Mycol 2005;43 (Suppl 1):147-54.

11. Yu V.L., Muder R.R., Poorsattar A. Significance of isolation of Aspergillus from the respiratory tract in diagnosis of invasive pulmonary aspergillosis. Results from a three-year prospective study. Am J Med 1986;81(2):249-54.

12. Tang C.M., Cohen J. Diagnosing fungal infections in immunocompromised hosts. J Clin Pathol 1992;45(1):1-5.

13. Pfeiffer C.D., Fine J.P, Safdar N. Diagnosis of invasive aspergillosis using a galactomannan assay: a meta-analysis. Clin Infect Dis 2006;42(10):1417-27.

14. Hizel K., Kokturk N., Kalkanci A. et al.

Polymerase chain reaction in the diagnosis of invasive aspergillosis. Mycoses 2004;47(7):338-42.

15. Buchheidt D., Baust C., Skladny H. et al. Detection of Aspergillus species in blood and bronchoalveolar lavage samples from immunocompromised patients by means of 2-step polymerase chain reaction: clinical results. Clin Infect Dis 2001;33:428-35.

16. Halliday C., Hoile R., Sorrel T. et al. Role prospective screening of blood for invasive aspergillosis by polymerase chain reaction in febrile neutropenic reciients of haematopoietic stem cell transplants and patients with acute leukaemia. Br J Haematol 2006;132:478-86.

17. De Pauw B., Walsh T.J., Donnelly J.P. et al. Revised definitions of invasive fungal disease from the European Organization for Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group (EORTC/MSG) Consensus Group. Clin Infect Dis 2008;46:1813-21.

18. Herbrecht R., Denning D.V., Patterson T.F.,

et al. Voriconasole versus amphotericin B for primary therapy of invasive aspergillosis. N Engl J Med 2002;347:408-15.

19. Масчан А.А., Клясова Г.А., Веселов А.В. Обзор рекомендаций американского общества по инфекционным болезням по лечению аспергиллеза. Клин микробиол антимикроб химиотер 2008;2:96-142.

20. Denning D.W., Riniotis К., Dobrashian R. et al. Chronic cavitary and fibrosing pulmonary and pleural aspergillosis: case series, proposed nomenclature change, and review. Clin Infect Dis 2003; 37 (Suppl 3):265-80.

21. Walsh T.J., Anaissie E.J., Denning D.W. et al. Treatment of aspergillosis: clinical practice

guidelines of the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2008;46:327-60.

22. Kauffman C.A. Quandary about treatment of aspergillomas persists. Lancet 1996; 347: 1640.

23. Zizzo G., Castriota-Scanderbg A., Zarrelli N. et al. Pulmonary aspergillosis complicating ankylosing spondilitis. Radiol Med 1996; 91:817-8.

24. Le Thi Huong D., Wechsler B., Chamuzeau J.P. et al. Pulmonary aspergilloma complicating Wegener"s granulomatosis. Scand J Rheumatol

25. McCarthy D.S., Pepys J. Pulmonary aspergilloma-clinical immunology. Clin Allergy

26. Lammens M., Robberecht W., Waer M. et al. Purulent meningitis due to aspergillosis in a patient with systemic lupus erythematosus. Clin Neurol Neurosurg 1992;94(1):39-43.

27. Gaubitz M., Moskopp D., Fegeler W. et al. Cerebral aspergillosis in systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 2000;10:2518-9.

28. Clemons K.V., Espiritu M., Parmar R. et al. Comparative efficacies of conventional amphotericin B, liposomal amphotericin B (AmBisome), caspofungin, micafungin and voriconasole alone and in combination against experimental murine central nervous system aspergillosis. Antimicrob Agents Chemother 2005;49:4867-75.

Ревматоидная кисть (часть I)

Ю.А. Олюнин, А.В. Смирнов

НИИ ревматологии РАМН, Москва

На ранней стадии симптоматика ревматоидного артрита (РА) представлена в основном признаками воспаления синовиальной оболочки суставов. При осмотре отмечаются изменение конфигурации суставов, локальная болезненность при пальпации, а также нарушение функции. Одним из самых ранних и характерных рентгенологических проявлений полиартрита является околосуставной остеопороз (ОП). К числу важнейших рентгенологических симптомов следует отнести сужение суставных щелей. Оно отражает деструкцию суставного хряща и учитывается при оценке прогрессирования патологического процесса. Наиболее типичный признак РА - эрозии костей - сравнительно редко возникают в начале болезни и являются неблагоприятным прогностическим признаком. Прогрессирование РА со временем приводит к деструкции суставного хряща и костей, поражению связок и сухожилий. Несостоятельность связочного аппарата может вызывать возникновение тыльного подвывиха лучевой кости. На поздней стадии РА эрозии костей выявляются практически у всех больных. Это - наиболее характерный рентгенологический симптом полиартрита. Обширные и множественные деструктивные изменения суставов сопровождаются формированием типичных для РА множественных подвывихов, вывихов и контрактур суставов. Помимо деструктивных изменений в суставах, большинство деформаций связано с сухожильной и связочной разболтанностью и разрывами в них, а также с перестройкой нормального мышечного натяжения вокруг одного или более суставов. На поздних стадиях РА происходит и анкилозирование суставов.

Ключевые слова: ревматоидный артрит, кисть, тендовагинит, околосуставной остеопороз, сужение щелей суставов, ульнарная девиация, эрозии костей, анкилозы суставов, синдром запястного канала.

Контакты: Юрий Александрович Олюнин [email protected]

THE RHEUMATOID HAND (Part I)

Yu.A. Olyunin, A.V. Smirnov

Institute of Rheumatology, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

Early rheumatoid arthritis (RA) is mainly presented as the signs of articular synovial membrane inflammation. Examination reveals the changed outline of joints, their dysfunction, and local palpatory tenderness. Juxta-articular osteoporosis is one of the earliest and characteristic X-ray manifestations of polyarthritis. Its most important X-ray symptoms should include joint space narrowing. It reflects articular cartilage destruction and it is taken into account in evaluating the progression of a pathological process. The most typical sign of RA is bone erosions that comparatively rarely occur at the onset of the disease and are a poor predictor.

Progression of RA leads to articular cartilage and bone destruction and ligament and tendon damage over time. Incompetence of the ligamentous apparatus may cause dorsal subluxation of the radius. In late RA, bone erosions are detectable in practically all patients. This is the most characteristic X-ray symptom of polyarthritis. Extensive and multiple destructive changes in the joints are accompanied by the development of their multiple subluxations, dislocations, and contractures. In addition to destructive changes in the joints, most deformities are associated with their tendinous and ligamentous looseness and ruptures and with the rearrangement of normal muscle tension around one joint or more. Articular ankylosis occurs in late RA. Key words: rheumatoid arthritis, hand, tendovaginitis, juxta-articular osteoporosis, joint space narrowing, ulnar deviation, bone erosions, articular ankyloses, carpal tunnel syndrome.

Contact: Yuri Aleksandrovich Olyunin [email protected]

Ранний артрит

Поражение кисти занимает особое место в клинической картине хронических заболеваний суставов. С одной стороны, своеобразие ее изменений имеет большое значение для диагностики, с другой - связанные с ни-

ми нарушения могут приводить к выраженной функциональной недостаточности и значительному снижению качества жизни больных. Воспаление суставов кистей - типичное проявление системных ревматических заболеваний, в первую очередь ревматоидного артрита (РА).

Сотни поставщиков везут лекарства от гепатита С из Индии в Россию, но только M-PHARMA поможет вам купить софосбувир и даклатасвир и при этом профессиональные консультанты будут отвечать на любые ваши вопросы на протяжении всей терапии.

Павел Новиков о сохранении традиций и новейших успехах в современной ревматологии

Павел Новиков