Лекции по инфекциозни болести.

Инфекциозни болести Лекция 11. Професор K.A. Айтов Тема на лекцията: "ХИВ инфекция"

Малко история Преди около 25 години човечеството беше убедено, че инфекциозните болести вече не представляват сериозна опасност за цивилизования свят. Ако нещо продължава да застрашава човешкото здраве, това са ракът, сърдечно-съдовите и дегенеративните заболявания. Въпреки това, с появата на СПИН в началото на 80-те години, това доверие беше значително разклатено. Първият болен от СПИН в света е идентифициран през 1981 г. ХИВ СПИН

ХИВ. Исторически факти На 3 юли 1981 г. The New York Times публикува статия, в която съобщава, че в Ню Йорк и Калифорния са диагностицирани 41 случая на рядка и изключително опасна форма на рак, саркома на Капоши. В статията се отбелязва, че всички пациенти са били хомосексуалисти и е установено, че пациентите имат мистериозни увреждания в имунната си защита. Това бяха първите признаци на наближаващата катастрофа, наречена "СПИН". Още през 1988 г. Общото събрание на ООН обяви, че разпространението на ХИВ/СПИН е придобило размерите на глобална пандемия. Първият случай на ХИВ инфекция при гражданин на СССР е идентифициран и описан от акад. В И. Покровски (1987). Първият случай на смърт от СПИН в СССР е описан от проф. А.Г. Рахманова и др. (1989).

Заплахата от СПИН в Русия по време на социализма беше практически нулева, желязната завеса, в допълнение към многобройните недостатъци, имаше огромно предимство - защитаваше жителите на СССР от проникването на извънземни, включително ХИВ инфекция. След демократичните промени страната стана отворена към света и всичко се изля тук: и добро, и лошо, и ХИВ инфекцията също. Първите случаи на ХИВ инфекция в Русия са регистрирани през 1987 г. Но истинският срив на епидемията настъпи през 1999-2001 г. и днес разпространението на ХИВ/СПИН продължава.

Историята на откриването на ХИВ През 1980г. R. Gallo изолира човешки ретровирус, наречен HTLV (от Human T-Cell Leukemia Virus). През 1983г Люк Монтание изолира ретровирус от клетките на лимфните възли на хомосексуален със синдром на лимфаденопатия, който вече се смяташе за характерна проява на СПИН, той беше наречен LAV (свързан с лимфаденопатия вирус) (вирус на човешката имунна недостатъчност) или HIV ( човешки имунодефицитен вирус) При изследване на кръвни серуми на пациенти, починали от неизвестна болест през 1959, 1969, 1976 г. Изолиран е ХИВ. Институт "Люк Монтание Пастьор", Франция Робърт Гало Национален институт по рака на САЩ

ЕТИОЛОГИЯ HIV е семейство ретровируси, подгрупа на лентивируси или "бавни" вируси. Размери nm (1/10000 mm). Хиляди вириони се намират на 1 см. Скоростта на репликация на вируса е частици на ден. HIV протеинова група - 1 Северна Америка, Западна Европа, Австралия HIV - 2 Африка HIV - 3 Протеини от обвивката на вируса gp160, gp120, gp41 gp140, gp105, gp36 Разработени чрез трансфузия на внесена заразена кръв или контакт със заразен човек, заразен в друг регион Core протеини p55, p24, p17p56, p26, p18 Вирусен ензимsp66, p51, p31p68

Място на действие NNRTI (Блокира HIV репликацията чрез свързване с RT и блокира синтеза на ДНК от вирусна РНК) HIV RNA ядро Обратна транскриптаза XXXXXXXXXXXXXX ДНК XXXXXXXXXXX CD4 VVVVVV HIV РНК протеаза Място на действие NRTI (Въвежда се в ДНК на вируса, променя я и блокира по-нататъшна репликация на вируса) Действия на място на PIs (Те блокират сглобяването на вирусни частици и освобождаването им от CD4 клетки) ХИВ РЕПЛИКАЦИЯ © К.А. Айтов, 2007 CD4 клетъчен провирус

Жизнен цикъл на HIV свързване от gp120 I. Сливане чрез gp41 Ia. Навлизане в клетката с образуването на структурни протеини на нови вирусни частици II. Транскрипция - в цитоплазмата на клетката се извършва трансформацията на вирусна РНК в ДНК III. Интегриране Новата ХИВ ДНК се транспортира в клетъчното ядро и се интегрира в ДНК на клетката гостоприемник IIa. Синтезът на копия на РНК (mRNA) V се осъществява върху ДНК шаблона на провируса.. Пъпкуване Вирусът се заражда, заобиколен от „кръпка“ на мембраната на клетката гостоприемник (gp120), което определя способността на HIV да заразява нови клетки IV . Репликация Дълги вериги от протеини и ензими се разцепват от протеаза на по-малки, образувайки зрели вирусни частици.

Особености на епидемията от ХИВ / СПИН в Русия, характеризиращи се с висока честота на рисковите групи и увеличаване на заболеваемостта сред общото население, реална заплаха за социално-икономическото развитие на страната. Интравенозната употреба на наркотици остава водещ фактор за ХИВ инфекцията, което се дължи преди всичко на развитието на епидемията от наркомании у нас Сред заразените 70-80% са млади хора на възраст над 1999 г. СПИН, като резултат - увеличаване на раждаемостта на деца от ХИВ-позитивни майки

Етапи в развитието на ХИВ епидемията в Руската федерация (години) Появата на първични случаи на ХИВ инфекция и локални огнища на нозокомиална инфекция сред децата в (Елиста, Ростов на Дон, Волгоград). „Псевдо-спокоен период“ (години), когато са диагностицирани малък брой ХИВ инфекции. Периодът на нарастване на заболеваемостта, когато през 1996 г. започва бързото разпространение на ХИВ инфекцията сред хората, употребяващи интравенозни наркотици, продължава и до днес. Разпространението на ХИВ инфекцията сред употребяващите наркотици, на фона на промискуитета, води до преход на епидемията към други групи от населението, главно чрез хетеросексуални контакти.

Броят на ХИВ инфекциите на 100 000 души в Руската федерация

ХИВ: статистика за Руската федерация Към 31 февруари 2005 г. в Русия са регистрирани повече от 333,5 хиляди ХИВ-инфектирани хора, от които 12,9 хиляди са деца. Повече от 7,5 хиляди руснаци са починали от СПИН. В Иркутска област са регистрирани 20,5 хиляди ХИВ-инфектирани, 868 души са починали, трима от които през 2005 г. В региона са регистрирани повече от 1,5 хиляди деца, родени от ХИВ-позитивни майки. 221 деца са диагностицирани с ХИВ. Всеки ден в Русия се откриват повече от 100 нови руснаци, заразени с ХИВ Повече от 100 нови руснаци, заразени с ХИВ, се откриват ежедневно в Русия.

Епидемичната ситуация на ХИВ инфекцията в района на Иркутск в града Кумулативно регистрирани - ХИВ случаи (780,4 на 100 хиляди население) Общ брой деца, родени от ХИВ-инфектирани майки - 1407, вкл. през 2004 г. - 413 души. Починали ХИВ-инфектирани кумулативно - 822, в т.ч. през 2004 г. - 185 души. Починали са кумулативно болни от СПИН – 26 души, в т.ч. през 2004 г. - 3 души. Болни в стадий на СПИН кумулативно - 30 души, в т.ч. през 2004 г. - 5 души. Водещи места по отношение на кумулативната заболеваемост заемат териториите: Иркутск - 1352,8 на 100 хиляди души население, Усолие-Сибирское - 792,4 на 100 хиляди души население, Саянск - 779,3 на 100 хиляди души население. Институции GUIN - 1358.5 0 / 0000

Динамика на честотата на ХИВ инфекцията в Иркутска област на година (по пол)

Динамика на пътищата на предаване на ХИВ в района на Иркутск през годините.

ХИВ. Пътища на предаване СЕКСУАЛЕН: незащитен СЕКСУАЛЕН: незащитен (без презерватив) проникващ сексуален контакт, както хомосексуален, така и хетеросексуален. ПАРЕНТЕРАЛНО: споделяне или повторно използване използване използване ПАРЕНТЕРАЛНО: споделяне или повторно използване на спринцовки, игли и друго оборудване за инжектиране; - използване на нестерилни инструменти за татуировки и пиърсинг; - използване на чужди принадлежности за бръснене, четки за зъби с остатъци от кръв; ВЕРТИКАЛНО: предаване на вируса ВЕРТИКАЛНО: предаване на вируса от HIV-позитивна майка на нейното дете – по време на бременност, раждане и кърмене. При наличие на инфекции При наличие на полово предавани инфекции рискът от предаване на ХИВ чрез полов контакт се увеличава 2-5 пъти. Особено опасно е наличието на инфекции Особено опасно е наличието на полово предавани инфекции (ППИ), придружени с появата на открити рани (например херпес)!

ХИВ не се предава: - чрез ръкостискане или прегръдка; - чрез пот или сълзи; - при кашляне и кихане; - при ползване на общи съдове или спално бельо; - при споделяне на баня и/или тоалетна; - при съвместно спортуване; - в градския транспорт; - чрез животни или ухапвания от насекоми; - с целувка / чрез слюнка. ХИВ не се предава чрез целувка, тъй като концентрацията на вируса в слюнката не е достатъчна за заразяване.

ХИВ: Експертно мнение (Г. Онищенко, 2006 г.) През юни 2006 г. на страниците на „Российская газета“, гл. състояние достойнство. Руският лекар Генадий Онишченко каза: „Повечето ХИВ-позитивни руснаци все още не изпитват сериозни симптоми на болестта. Мнозина дори не са наясно със своя "статус" и при липса на симптоми не търсят допълнителна информация, медицинска помощ. Въпреки това, според Генадий Онишченко, „през следващите десетилетия епидемията може да се превърне в реална заплаха за националната сигурност, икономическото развитие и международните отношения на Русия“.

СТРУКТУРА и фази на патогенезата на ХИВ (Понастоящем са известни два вида вирус: ХИВ-1 и ХИВ-2 (Западна Африка) 1-ва фаза. Проникване на ХИВ в човешкото тяло, увреждане на прицелните клетки; 2-ра фаза. Виремия; Фаза 3 Прогресивно увреждане на имунокомпетентните клетки 4 фаза Задълбочаване на имунодефицита, развитие на опортюнистични инфекции или онкологични заболявания 5 фаза Терминална фаза водеща до смърт на пациента Тотален имунен дефицит.

HIV: Патогенезата на HIV селективно засяга помощните Т-лимфоцити, макрофаги и моноцити. Нормалното съотношение между тях и супресорите, цитотоксичните лимфоцити, равно на нормата 1,5-2,0, става по-малко от 1,0. Имунитетът е нарушен. Има имунодефицит. Активират се опортюнистични инфекции: гъбички (Cand. albicans, Pneumocysta carinii и др.), вируси (CMV, херпес вирус), бактерии (стрепто-, стафилококи и др.). Освен това има активно производство на автоантитела, а не само към клетките, засегнати от HIV. Освен това ХИВ може да бъде в латентно състояние и да не се активира в продължение на няколко месеца и дори години (до 10 години).

ХИВ: патогенеза Свободният протеин gp 120 може да се свърже с CD4 рецептора на неинфектирани Т4 лимфоцити, докато както инфектираните, така и неинфектираните лимфоцити се разпознават от имунната система като чужди и се унищожават от Т-убийците. Причината за смъртта на CD4 клетките може да бъде биологично активни вещества - цитокини, секретирани от HIV-инфектирани макрофаги: TNF, IL-1. В допълнение, HIV-инфектираните Т-хелпери придобиват способността да образуват масивни клъстери - SYNTICIA, което води до рязко намаляване на броя им. Проучват се и други механизми за намаляване на броя и функцията на Т4 лимфоцитите. ХИВ-инфектираните Т4 клетки не могат да изпълняват своята имунна функция и следователно В-клетките спират да синтезират специфични антитела.

Руска класификация на HIV инфекцията (V.I. Pokrovsky, 2001) 1. Етап на инкубация 2. Етап на първични прояви, варианти на курса: -2A. Безсимптомно – 2Б. Остра HIV инфекция без вторично заболяване. -2V. Остра инфекция с вторични заболявания. 3. Латентен стадий 4. Стадий на вторични заболявания, възможности за протичане: -4А. По-малко от 10% загуба на тегло; повтарящи се инфекции. -4Б. Загуба на тегло над 10%; увреждане на органи; локализиран сарком на Капоши. -4V. кахексия; увреждане на централната нервна система с различна етиология. 5. Терминален стадий

Клас Подклас Категория Критерии P-O -- Недиференцирана (неопределена) инфекция P-1 -A-A ---- Безсимптомна инфекция B- Увреден имунен статус C- Имунен статус не е проучен Класификация на ХИВ инфекцията при деца (СЗО, 1987) .) P -2 Изявена инфекция A- Два или повече "неспецифични" признака на HIV инфекция B- Прогресивни заболявания на нервната система C- Лимфоидни интерстициални пневмонии D- 1 Вторични инфекции, свързани с HIV имунодефицит D2D2 Тежки рецидивиращи бактериални инфекции D3D3 Други инфекции EE1E1 СПИН индикаторни тумори (лимфом, СК и др.) E2E2 Други тумори, вероятно свързани с HIV F Други болестни състояния, вероятно вторични на HIV инфекция: хепатит, кардиопатия, нефропатия, анемия, тромбоцитопения, кожни заболявания

HIV: клиника Инкубационният период на HIV инфекцията обикновено е 2-3 седмици, но може да се забави до 3-8 месеца, понякога повече. След него 30-50% от заразените развиват симптоми на остра HIV инфекция, която е придружена от: треска (96%), лимфаденопатия (74%), еритематозно-макулопапулозен обрив по лицето, тялото, понякога по крайниците (70). %), миалгия и артралгия (54%) По-рядко се срещат други симптоми като диария, главоболие, гадене и повръщане, хепатоспленомегалия. Неврологичните симптоми се срещат при около 12% от пациентите и се характеризират с развитие на менингоенцефалит или асептичен менингит и др. Стадият на персистираща генерализирана лимфаденопатия (PGL) продължава доста дълго време - 5-8 години. (постепенно намаляване на CD4 клетките - клетки от един mm 3 на година. На тези етапи пациентите не ходят на лекар, защото нищо не ги притеснява.

ХИВ: клиника След тези етапи (2-3 години) започва симптоматичната хронична фаза на ХИВ инфекцията, която се характеризира с различни инфекции от вирусен, бактериален, гъбичен характер, които все още протичат доста благоприятно и се спират от конвенционалните терапевтични средства. Има повтарящи се заболявания на горните дихателни пътища - среден отит, синузит, трахеобронхит и др., повърхностни кожни лезии - мукокутанна форма на рецидивиращ херпес симплекс и херпес зостер, кандидоза на лигавиците, трихофития, себорея и др. Тогава тези промени стават по-дълбоки, не отговарят на стандартните методи на лечение, придобиват упорит, продължителен характер. Човек започва да губи тегло, загубата на тегло е повече от 10%, появяват се треска, нощно изпотяване, диария. На фона на нарастващата имуносупресия се развиват тежки прогресиращи заболявания, които не се срещат при човек с нормална имунна система - СПИН-индикаторни заболявания.

ХАРАКТЕРИСТИКИ НА HIV ИНФЕКЦИЯТА ПРИ ДЕЦА По-бързи темпове на развитие на заболяването, отколкото при възрастни Остро начало на заболяването по-често, отколкото при възрастни Висока честота на повтарящи се тежки бактериални инфекции (отит на средното ухо, синузит, импетиго, целулит, инфекции на пикочните пътища) Честа честота на остри респираторни инфекции Забавено ХИВ енцефалопатия психомоторно и физическо развитие поради увреждане на мозъка (50-90% от случаите) Лимфаденопатия, хепатолиенален синдром Интерстициална лимфоидна пневмония - 14-35% Увеличаване на размера на сърцето, аритмии, промени в ЕКГ - 32% Редки тумори, особено саркома на Капоши Бърза загуба на тегло Сърбеж по кожата, обрив, паротит Хиперплазия на белодробни лимфни възли Анемия, тромбоцитопения с хеморагичен синдром (може да доведе до смърт) Вътрешна инфекция прогнозата е неблагоприятна Инфекцията на възраст над 1 година е прогностично по-благоприятна от при възрастни.

Кандидоза на кожата на ръцете Често се комбинира с орофарингеална кандидоза Кожата в областта на гънките е засегната - "пеленен" дерматит При деца на възраст 2-6 години възниква хронична кандидозна паронихия Лечение: локално, при неефективност - системно противогъбично терапия

Дерматофитоза ФОРМИ: -дерматомикоза на гладка кожа (tinea corporis); – ингвинален трихофития (tinea cruris); – дерматомикоза на краката (tinea pedis); – онихомикоза (tinea unguium); – tinea capitis ЛЕЧЕНИЕ: – локално: миконазол или кетоконазол (крем) – стабилни форми: кетоконазол 6 mg/kg за 1-2 приема, итраконазол 100 mg, гризеофулвин mg/kg перорално – онихомикоза: итраконазол 100 mg x 2 пъти дневно / 1 седмица на месец 2-4 месеца

Вирусът на варицела зостер херпес зостер - може да има обширни лезии, последвани от белези, генерализиране на инфекцията. Лечение: при деца без имуносупресия, ацикловир 20 mg/kg перорално х 4 пъти дневно При имуносупресия, засягане на тригеминалния нерв или са налице мултидерматомни лезии, ацикловир 10 mg/kg iv х 3 пъти дневно

Лекарствен обрив При приемане на антибактериални лекарства, особено сулфонамиди, както и ННИОТ и протеазни инхибитори Често морбилиформен, макуларен, макулопапулозен обрив, придружен от сърбеж По-рядко - уртикария, синдром на Stevens-Johnson, токсична булозна епидермолиза

ХИВ: диагноза Фактът на инфекция след контакт с вируса може да се установи след 25 дни - 3 месеца (в някои случаи до шест месеца) с помощта на специален тест - кръвен тест, който открива антитела срещу вируса. Периодът между навлизането на вируса в тялото и образуването на антитела срещу него в кръвта се нарича „период на прозореца“.

PCR Използва се за бърза диагностика на острия период на HIV инфекция (откриване в кръвта) ЕНЗИМЕН ИМУнен АНАЛИЗ (ELISA) Повторете. ELISA положителен. Представител ELISA - отрицателен. ИМУНОБЛОТ Положителен Отрицателен HIV (+) HIV (-) © К.А. Айтов, 2007 ELISA е скрининг

HIV: Диагностика PCR (HIV RNA) се използва за диагностициране на остра HIV инфекция. Основният метод за лабораторна диагностика на HIV инфекцията е откриването на антитела срещу HIV с помощта на ELISA - това е скрининг (в случай на + резултат, анализът се извършва два пъти със същия серум. При получаване). Антителата срещу HIV се появяват 1-3 месеца след заразяването при 90-95% от заразените. В 5-9% - след 6 месеца. и 0,5 - 1% - на по-късна дата. Диагнозата на ХИВ инфекцията се установява въз основа на епидемиологични, клинични, лабораторни данни, посочващи етапа, дешифриране на вторични заболявания.

ПРИНЦИПИ НА ЛЕЧЕНИЕ на пациенти с HIV инфекция I. Етиотропна антиретровирусна терапия. II Профилактика на опортюнистични заболявания, тяхното навременно лечение. III Патогенетична терапия, насочена към възстановяване на морфофункционалното състояние на засегнатите органи. IV.Балансирана на протеини, мазнини, въглехидрати диета, богата на витамини. V. Благоприятен психологичен режим VI. Обхватът на терапията стр. I, II, III се определя от стадия на заболяването, наличието на опортюнистични заболявания, естеството на увреждането на отделните органи и системи

РЕЧНИК: CD4 клетките са клетките, които ХИВ заразява. Броят на CD4 клетките дава индикация за състоянието на имунната система: ако броят на клетките е намален, тогава имунната система е увредена. Комбинирана терапия Комбинация от поне три антиретровирусни лекарства, която намалява количеството на ХИВ в тялото. PI протеазни инхибитори. Група антиретровирусни лекарства, които инхибират възпроизвеждането на HIV. Включва се в комбинирана терапия. NRTI нуклеозидни инхибитори на обратната транскриптаза. Група антиретровирусни лекарства. Включва се в комбинирана терапия. NNRTI ненуклеозидни инхибитори на обратната транскриптаза. Група антиретровирусни лекарства. Включва се в комбинирана терапия.

Антиретровирусно лечение Какво е АРТ? Лекарствата, използвани за лечение на ХИВ, се наричат антиретровирусни лекарства (АРВ). Те са разработени, за да действат върху вируса и да запазят имунната система на пациентите. HAART е високоактивна антиретровирусна терапия, която включва едновременната употреба на комбинация от три или повече антиретровирусни лекарства и е стандартното лечение за HIV инфекция. АРВ терапията лекува ли HIV инфекцията? Не. Днес няма лекарства, които да лекуват ХИВ инфекцията. АРВ лекарствата забавят репликацията на вируса в тялото. Това ви позволява да запазите повече CD4 клетки и да избегнете по-нататъшно увреждане на имунната система. 69 Кога да започнем лечението? 1. Няма твърди и бързи правила за това кога е най-доброто време за започване на АРТ. Различните страни използват различни стандарти. 2.Според препоръките на СЗО HAART трябва да започне: Всеки пациент със симптоми на СПИН (т.нар. критерии за определяне на СПИН); Всеки пациент с брой на CD4 клетки под 200 клетки на кубичен милиметър кръв (200/mm3); Всеки пациент, чието кръвно ниво на ХИВ РНК копие/mL е по-високо от

ХИВ лекарства Клас лекарства за ХИВ Генерично наименование (родово или генерично) Търговско наименование (търговско име) Нуклеозидни инхибитори на обратната транскриптаза (НИОТ) AZT, зидовудин ddi, диданозин 3TC, ламивудин d4T, ставудин абакавир Retrovir Videx Elivir, Lamivir Zerit, Stavir Ziagen Ненуклеозидни инхибитори обр. инхибитори на транскриптаза (NNRTIs) ефавиренц невирапин Stokrin, Sustiva Viramune, Nevimun Протеазни инхибитори (PIs) лопинавир/ритонавир индинавир нелфинавир саквинавир ритонавир Kaletra Crixivan Viracept Invirase Fortovase Norvir

Според насоките на Световната здравна организация и протоколите на BHIVA, най-добрият вариант за започване на терапия е следната комбинация от АРВ: 2 NRTIs + 1 NNRTI Zidovudine + lamivudine + efavirenz Zidovudine + lamivudine + nevirapine Тази комбинация обикновено се препоръчва за хора, които приемат АРВ терапия за първи път. 3 NRTIs зидовудин + ламивудин + абакавир Силно се препоръчва за хора, които не са сигурни, че могат да приемат много хапчета на ден или които по различни причини не могат да използват горните схеми 2 NRTIs + 1 PI зидовудин + ламивудин + лопинавир/ритонавир зидовудин + ламивудин + индинавир/ ритонавир Зидовудин + ламивудин + саквинавир/ритонавир Зидовудин + ламивудин + нелфинавир Схемите, които включват протеазни инхибитори, са най-трудни за приемане поради големите дози и големия брой хапчета, които трябва да се приемат на ден. Комбинациите с ритонавир са предназначени специално за намаляване на дозата и броя на таблетките, които трябва да се приемат на ден. Те се наричат "подобрени" PI комбинации.

Странични ефекти на антиретровирусните лекарства По време на периода на адаптация (първите 3-4 седмици) - Главоболие - Гадене, повръщане, слабост и др. - Коремна болка - Диария Странични ефекти - Обрив - Хепатотоксичност - Панкреатит - Лактатна ацидоза - Хипергликемия - Липодистрофия, преразпределение на телесни мазнини – Полиневропатия – Анемия, неутропения

Слаба ефикасност Несъответствие на ефекта Субоптимална фармакокинетика Лоша поносимост Неудобство при прилагане Резистентен вирус Лекарство Пациент Непридържане Странични ефекти или неудобство при прилагане Бариери пред ефективната антиретровирусна (ARV) терапия Висока скорост на репликация Висока скорост на мутация - резистентност Латентни ХИВ резервоари ЛЕКАР Тестване на пациента преди започване терапия Избор на режим на лечение Подкрепете пациента по време на лечението

Какви кръвни изследвания трябва да се направят, за да се потвърди ефективността на АРТ? вирусен товар. Този тест показва количеството вирус в кръвта ви. имунен статус. Този тест проверява броя на вашите CD4 и ви казва колко силна е имунната ви система.

Правна рамка 1. Основи на законодателството на Руската федерация за защита на здравето на гражданите, приети от Върховния съвет на Руската федерация и подписани от президента на Руската федерация, Заповед на Министерството на здравеопазването на Русия от 170 г. Относно мерките за подобряване на профилактиката и лечението на ХИВ инфекцията в Министерството на здравеопазването и медицинската промишленост на Руската федерация (Одобрено от Министерството на правосъдието). 3. Федерален закон № 38-FZ за предотвратяване на разпространението на болести, причинени от вируса на човешката имунна недостатъчност в Руската федерация. 4. Федерален закон на град 2-FZ „За санитарното и епидемиологичното благосъстояние на населението“. 5. Заповед на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация за одобряване на списъка с лекарства от 601 Москва. Регистрирана в Министерството на правосъдието на Руската федерация, регистрация Заповед на Федералната служба за надзор в областта на здравеопазването и социалното развитие "За одобряване на списъка на търговските наименования на лекарства" 2578 на град Москва.

Нормативна уредба 1. Основите на законодателството на Руската федерация за защита на здравето на гражданите от 22 юли 1993 г. № установяват, че всяка медицинска намеса изисква информирано доброволно съгласие на пациента. Това означава, наред с другото, че вземането на кръвни проби не може да бъде законово наложено. 2. Изключение правят пациенти, чието здравословно състояние не им позволява да изразят волята си (в този случай решението се взема от лекарския съвет), както и за подрастващи под 15 години (решението се взема от закон. представители). 3. Има и 4 ситуации, при които предоставянето на резултати от ХИВ тестове е задължително (но не и принудително – всеки може просто да откаже да участва): 1) даряване на кръв, други биологични течности и органи; 2) при кандидатстване за работа като медицински работник или друг специалист в институция, която пряко обработва или приема материали, за които е известно, че съдържат ХИВ; 3) за чуждестранни граждани - получаване на визи за пребиваване на територията на Русия за период над 3 месеца; 4) тестване на лица в местата за лишаване от свобода, ако има клинични показания (и в този случай изследването може да се извърши само със съгласието на пациента).

Профилактика на HIV Не е разработена специфична имунопрофилактика на HIV инфекция. Превантивните мерки включват: - преглед на донорите; - Преглед на всички бременни; - контрол на раждаемостта при заразени жени и отказ от кърмене на деца.

Вътрешни болести: бележки от лекции Алла Константиновна Мишкина

ЛЕКЦИЯ № 1. Предмет на вътрешните болести, история и задачи

Вътрешните болести са област от клиничната медицина, която изучава етиологията, патогенезата, семиотиката, лечението, прогнозата и профилактиката на заболяванията на вътрешните органи.

Вътрешните болести са най-важният раздел на практическата медицина, обхващащ повечето човешки заболявания. Терминът "вътрешни болести" навлиза в практиката през 19 век. и измества по-общия термин "терапия".

От гледна точка на клинициста всяко заболяване е промяна в нормалното функциониране на тялото, характеризираща се с нарушение на функционалната активност на определена система, ограничаване на адаптивните, компенсаторните и резервните възможности на тялото като цяло и намаляване на работоспособността му.

Болестта е динамичен процес, в който динамиката се определя от съвместното съществуване на увреждащи и възстановителни реакции. Съотношението между тези реакции отразява посоката на заболяването към възстановяване или прогресия. Изясняването на тази посока дава възможност да се оцени изходът от заболяването, да се предскаже съдбата на пациента.

Диагностика на заболяването (от гръцки. диагноза- "разпознаване") - кратко определение на същността на патологичния процес, отразяващо причината за възникването му, основните механизми, довели до развитието на промени в тялото, и характеристиките на тези промени. Всяка диагноза, поставена от лекар, е (в крайна сметка) диференциална диагноза - претегляне на всеки отделен симптом, оценка и диференциране.

В ранните етапи на развитие медицината не е наука и е чисто емпирично познание, основано само на наблюдения. За първи път представител на древногръцката медицина, Хипократ, при преглед на пациент използва палпация, слушане и съставя описание на много симптоми и синдроми на заболявания. Учението за пулса е създадено от представителя на александрийската школа Херофил, описанието на някои признаци на плеврит, стомашни язви, менингит е представено от таджикския учен Абу-Али Ибн-Сина (Авицена).

През XVIII-XIX век. въпросите на вътрешната медицина са разработени подробно от Auenbrugger, Laennec, G. I. Sokolsky, M. Ya. Mudrov, G. A. Zakharyin.

Научната клинична школа по вътрешна медицина е създадена от С. П. Боткин, впоследствие развита от много блестящи клиницисти: И. М. Сеченов, В. П. Образцов, Н. Д. Стражеско, Б. Е. Вотчал, А. М. Мясников, Н. С. Молчанов, Е. М. Тареев, В. Х. Василенко, и т.н.

На съвременния етап от развитието на вътрешната медицина голям принос са направили местните учени Е. И. Чазов, П. Е. Лукомски, Ф. И. Комаров, Г. И. Дорофеев, А. Г. Чучалин, А. И. Воробьов и др.

Окончателната диагноза на заболяването трябва да включва информация за етиологията (етиологична диагноза), нейната патогенеза (патогенетична диагноза), морфологични промени (морфологична диагноза) и функционално състояние (функционална диагноза) на засегнатия орган или система. Окончателната диагностична формула акумулира всички видове диагнози и отразява виждането на лекаря за патологичния процес, като подчертава основното заболяване, усложненията и съпътстващите заболявания. В бъдеще лекарят определя посоката на развитие на патологичния процес, възможните изходи и последствия от заболяването. Оценката на всички тези промени се извършва в резултат на наблюдение на пациента, използването на специални допълнителни изследвания, използваното лечение.

От книгата Военна токсикология, радиобиология и медицинска защита автор Едуард Петрович Петренко

Урок 1: "Предметът и задачите на военната токсикология, радиология и медицинска защита" Въведение Въпреки факта, че положителните процеси постепенно се налагат на световната сцена, ситуацията в света остава сложна и непредвидима. Заплахата от отприщване въоръжен

От книгата Безопасност на живота автор Виктор Сергеевич Алексеев

47. Историята на създаването на гражданската отбрана, нейната цел и основните задачи за защита на населението

От книгата Болнична педиатрия: бележки от лекции автор Н. В. Павлова

ЛЕКЦИЯ № 9. Диференциална диагноза на дифузни заболявания на съединителната тъкан при деца. Клиника, диагностика, лечение Класификация на ревматични заболявания.1. Ревматизъм.2. Ювенилен ревматоиден артрит.3. Анкилозиращ спондилит.4. други

От книгата Психиатрия автор А. А. Дроздов

1. Предмет и задачи на психиатрията Психиатрията е медицинска дисциплина, която изучава диагностиката и лечението, етиологията, патогенезата и разпространението на психичните заболявания, както и организацията на психиатричната помощ за населението.Психиатрията е специалност на медицината, която

От книгата Фармакология: бележки от лекции автор

1. Въведение. Предмет на фармакологията, нейната история и задачи Фармакологията е наука за действието на лекарствените вещества върху живите организми и начините за намиране на нови лекарства. Тя е една от най-древните науки. Известно е, че в Древна Гърция (III век пр.н.е.)

От книгата Психиатрия: бележки от лекции автор А. А. Дроздов

1. Предмет и задачи на психиатрията. История на развитието Психиатрията е медицинска дисциплина, която изучава диагностиката и лечението, етиологията, патогенезата и разпространението на психичните заболявания, както и организацията на психиатричната помощ за населението.Психиатрията буквално

От книгата Фармакология автор Валерия Николаевна Малеванная

1. Предмет на фармакологията, нейната история и задачи. Клинична фармакология и видове фармакотерапия Фармакологията е наука за действието на лекарствените вещества върху живите организми и начините за намиране на нови лекарства. Тя е една от най-древните науки. Известно е, че

От книгата Вътрешни болести автор Алла Константиновна Мишкина

1. ПРЕДМЕТ НА ВЪТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИ, ИСТОРИЯ И ЦЕЛИ Вътрешната медицина е област от клиничната медицина, която изучава етиологията, патогенезата, семиотиката, лечението, прогнозата и профилактиката на заболяванията на вътрешните органи.Вътрешните болести са най-важният раздел

От книгата Детски болести: бележки от лекции автор Н. В. Гаврилова

ЛЕКЦИЯ № 1. История на вътрешната педиатрия, организация на защитата на майчинството. Периоди на детството Педиатрията става независима медицинска дисциплина в Русия през 19 век. В Париж е открита първата в света детска болница (1802 г.), първата детска

От книгата Практическа хомеопатия автор Виктор Йосифович Варшавски

ХАРАКТЕРИСТИКА НА ОСНОВНИТЕ ХОМЕОПАТИЧНИ ЛЕКАРСТВА (ПОЛИХРЕСТИ), ИЗПОЛЗВАНИ ПРИ ЛЕЧЕНИЕ НА ВЪТРЕШНИ БОЛЕСТИ НА ACTEA RACEMOSIS. ACTEA RACEMOSA (CIMICIFUGA) - HIGH CORROW Специфично действие върху нервната система, във връзка с женската полова хормонална сфера Симптоми. глава

От книгата Съдебна медицина. Детско легло автор В. В. Баталина

1. Предмет, задачи и методи на съдебната медицина. Понятието за съдебномедицинска експертиза Съдебномедицинската експертиза е процесуално действие, което се състои в извършване на изследване и даване на заключение от вещо лице по въпроси, чието решаване изисква

От книгата Истината за тазобедрената става. Живот без болка автор Сергей Михайлович Бубновски

История на моето заболяване. За щастие, това е история! Паркирах колата почти до входа на сградата. До офиса ми имаше 20 стъпала, но преди това все пак трябваше да сляза от колата. Добре че седалката в колата е ортопедична и я съобразих с очертанията на тялото си. СЪС

От книгата Психиатрия. Ръководство за лекари автор Борис Дмитриевич Циганков

ВЪВЕДЕНИЕ ПРЕДМЕТ НА ПСИХИАТРИЯТА, НЕГОВОТО СЪДЪРЖАНИЕ И ЗАДАЧИ Психиатрията (от гръцки psyche - душа, iatreo - лечение) изучава болезнени промени в нервно-психическата сфера, техните причини, разработва методи за лечение, профилактика и рехабилитация на психично болни хора.

От книгата Измамата в науката от Бен Голдакър

Действителна заболеваемост (първична заболеваемост) - честотата на новите, никъде не регистрирани преди това и за първи път през дадена календарна година заболявания, открити сред населението (според статистически купони за актуализирани диагнози със знак „+“).

Разпространение (обща заболеваемост или заболеваемост) - честотата на всички заболявания сред населението, както за първи път открити през дадена календарна година, така и регистрирани през предходни години, за които пациентът отново е потърсил медицинска помощ през дадена година (всички статистически купони за актуализирани диагнози ).

Патологична чувствителност - честотата на патологията сред населението, установена по време на еднократни медицински прегледи (прегледи), в резултат на които се вземат предвид всички заболявания, както и преморбидните форми и състояния.

Обща заболеваемост (по договоримост). Единицата на наблюдение при изследване на общата заболеваемост е първичното лечение на пациента през текущата календарна година за това заболяване.

Показателят обща заболеваемост се определя от броя на първичните постъпления за медицинска помощ в лечебните заведения през дадена година на 1000 или 10 000 жители. Общият показател е съотношението на броя на случаите годишно към общото население.

Първична заболеваемост е заболеваемостта, открита за първи път в живота и регистрирана през годината.

Инфекциозна и неепидемична заболеваемост (по договореност). Заболеваемостта от инфекциозни заболявания се изследва чрез преброяване на всяка инфекциозна болест или съмнение за нея. Счетоводният документ е спешно уведомление за инфекциозно заболяване (f. -058 / y). За всяко инфекциозно заболяване или съмнение за заболяване се изготвя спешно известие, което се изпраща в центъра на ССЕС. Спешно съобщение преди заминаването се регистрира в журнала за инфекциозни болести (f. -060 / y). Въз основа на записите в този дневник се съставя отчет за динамиката на инфекциозните заболявания за всеки месец, тримесечие, полугодие и година.

Заболеваемостта от неепидемични заболявания (туберкулоза, венерически болести, новообразувания, трихофитоза и др.), регистрирани за първи път през дадена година, се изчислява на 1 000 000 жители (ниво, структура). Единица за наблюдение при изследване на неепидемичната заболеваемост е всеки пациент с диагноза едно от тези заболявания за първи път в живота си. Заболяванията се регистрират в диспансери.

Методи за изследване на заболеваемостта Основен статистически документ 1. Заболеваемост по данни на посещаемостта Талон за регистрация на окончателни (уточнени) диагнози (регистрационен формуляр № 025-2/u-04) Включително: заболеваемост от остри инфекциозни заболявания, хранителни отравяния, остри професионални отравяния, хранителни отравяния, остри професионални отравяния (образователен формуляр № 058 / г) честота на най-важните неепидемични заболявания (туберкулоза, венозни заболявания, рак и др.) Уведомяване за най-важните неепидемични заболявания (счетоводство формуляри № 089 / y-00; s) заболеваемост с VUT Удостоверение за инвалидност хоспитализирана карта за заболеваемост на лице, напуснало болницата (регистрационен формуляр № 066 / y) /y-04). 3. Заболеваемост според причините за смъртта Медицинско свидетелство за смърт (регистрационен формуляр № 106 / y-84)

Заболеваемост с временна нетрудоспособност (по договаряне). Единица за наблюдение при изследване на заболеваемостта от ВУТ е всеки случай на временна нетрудоспособност поради заболяване или нараняване през дадена година. Счетоводният документ е лист за неработоспособност, който е не само медицински статистически, но и правен документ, удостоверяващ временно освобождаване от работа, и финансов, въз основа на който се изплащат обезщетения от социалноосигурителните фондове.

Оценката на заболеваемостта с VUT се извършва както по общоприетата методика, базирана на доклади за временна нетрудоспособност (формуляр № 16-VN), така и по задълбочена методология, използваща полицейския метод.

Брой случаи на временна неработоспособност на 100 служители: изчислява се като съотношението на броя на случаите на заболяване (нараняване) към средния брой служители, умножено по 100 (средно около 80-100 случая на 100 служители).

Брой дни на MTD на 100 работници: съотношението на дните на заболеваемост (нараняване) към броя на работниците, умножени по 100 (около 800 - 1200 на 100 работници);

Средна продължителност на един случай на MTD: съотношението на общия брой дни на неработоспособност към броя на случаите на неработоспособност (около 10 дни).

Здравни групи на работниците: 1) здрави (които не са имали нито един случай на увреждане за една година); 2) практически здрави (които са имали 1-2 случая на инвалидност годишно поради остри форми на заболяване); 3) които са имали 3 или повече случая на инвалидност за една година поради остри форми на заболяване; 4) с хронични заболявания, но без случаи на загуба на трудоспособност; 5) тези, които имат хронични заболявания и които са имали случаи на загуба на трудоспособност поради тези заболявания.

Показатели за болнична заболеваемост (по направления). Заболеваемостта на хоспитализираните е отчет на лекуваните в болница лица през годината.

Материалите за заболеваемостта на населението в практиката на лекар са необходими за: оперативно управление на работата на здравните институции; оценка на ефективността на текущите медицински и развлекателни дейности, включително медицински прегледи; оценка на здравето на населението и идентифициране на рискови фактори, които допринасят за намаляване на заболеваемостта; планиране обема на профилактичните прегледи; определяне на контингента за диспансерно наблюдение, хоспитализация, санаториално лечение, трудоустрояване на определен контингент болни и др.; текущо и дългосрочно планиране на персонала, мрежа от различни здравни служби и отдели; прогноза за заболеваемостта.

Международна статистическа класификация на болестите и здравните проблеми Международната класификация на болестите (МКБ) е система за групиране на болести и патологични състояния, която отразява съвременния етап в развитието на медицинската наука. МКБ е основният нормативен документ в изследването на здравния статус на населението в страните-членки на СЗО.

В МКБ всички заболявания са разделени на класове, класовете - на блокове, блоковете - на заглавия (шифровани с три знака), заглавия - на подзаглавия (шифровани с четири или повече знака).

МКБ-10 се състои от 3 тома. Първият том (в руското издание - в две книги) съдържа пълен списък на трицифрени заглавия и четирицифрени подзаглавия, списък на заглавия, за които страните предоставят информация за болести и причини за смърт на СЗО, както и специални списъци за статистическо развитие на данните за смъртността и заболеваемостта. Първият том съдържа и дефиниции на основните термини по МКБ-10, главно за детска и майчина смъртност.

Вторият том включва описание на МКБ-10, неговото предназначение, обхват, инструкции, правила за използване на МКБ-10 и правила за кодиране на причините за смърт и заболяване, както и основни изисквания за статистическа отчетност. За специалистите може да представлява интерес и разделът за историята на МКБ.

Третият том се състои от азбучен списък на заболяванията и естеството на нараняванията (нараняванията), списък на външните причини за наранявания и таблици с лекарства и химикали (около 5,5 хиляди позиции).

Какви са основните нововъведения в десетата ревизия на МКБ? В сравнение с деветата ревизия ICD-10 е увеличил броя на класовете (от 17 на 21). Класът на болестите на нервната система и сетивните органи е разделен на класове VI "Болести на нервната система", VII "Болести на окото и неговия спомагателен апарат" и VIII "Болести на ухото и мастоидния израстък". Спомагателният E-код е заменен от самостоятелен клас XX „Външни причини за заболеваемост и смъртност“, а V-кодът е заменен от клас XXI „Фактори, влияещи върху здравословното състояние на населението и обръщения към здравните институции“.

Няма човек, който сам по себе си да е като остров, всеки човек е част от континента, част от сушата; и ако Вълната издуха крайбрежната скала в морето, Европа ще стане по-малка, а също и ако

отмийте ръба на носа или унищожете вашия замък или вашия приятел; смъртта на всеки човек ме умолява също, защото аз съм едно с цялото човечество и затова никога не питам,

За кого бие камбаната; той ви вика.


	Основи на инфекциозната патология
	Остри чревни инфекции
	Физиология на водно-електролитния метаболизъм. холера
	Стрептококова ангина. Диагностика. Лечение. Характеристики на модерния
	дифтерия
	дифтерия
	Коремен тиф
	Грип и ТОРС
	Хеморагична треска с бъбречен синдром (HFRS)
	Менингококова инфекция
	Йерсиниоза

	Еризипел (инфекция с еризипел)
	Ботулизъм
	Вирусен хепатит. Остър вирусен хепатит
	Остър вирусен хепатит (продължение)
	Хроничен вирусен хепатит
	антракс
	Рикетсиози
	Тетанус
	Лептоспироза (болест на Василиев-Вайл)
	Хелминтози
	Бруцелоза

	ТОРС

IX семестър

Лекция № 1 (08.09.2005 г.)

Преподавател - ръководител на катедрата по инфекциозни болести, доктор на медицинските науки, професор Фазилов Вилдан Хайрулаевич

История на Катедрата по инфекциозни болести. Основи на инфекциозната патология Катедрата е организирана през 1923 г. Основател - Б.А. Валтер (1923-1957), A.E. Резник (1957-1979), Диляра Шакировна Яналеева (1979-1995), Фазилов Вилдан Хайрулаевич (от 1995 г.).

Основи на инфекциозната патология Инфекциозните болести са голяма група заболявания, причинени от патогенни и условно

патогенни микроорганизми. Същността на инфекциозните заболявания се състои във взаимодействието на две независими биологични системи (макро- и микроорганизъм), всяка от които има своя собствена биологична активност.

Инфекцията (от латински infectio - замърсявам, заразявам; inficio - замърсявам, заразявам) е широко общобиологично понятие, което характеризира проникването на патоген в друг по-високо организиран (растителен или животински) организъм и последващото им взаимодействие при определени условия на външна и социална среда.

Инфекциозен процес - съвкупност от физиологични, защитни и патологични реакции на макроорганизма, проявяващи се на молекулярно, субклетъчно, клетъчно, тъканно, органно и организмово ниво в отговор на въвеждането на патоген в него и тяхното взаимодействие при определени условия на външната среда. и социална среда (т.е. в отговор на "инфекция").

Инфекциозно заболяване е такава степен (фаза) на развитие на инфекциозен процес, когато макроорганизмът има определени патологични признаци, придружени от промени (нарушения) на патофизиологичния, биохимичен, имунологичен, анатомичен и друг ред.

Към днешна дата има повече от 1200 нозологични форми на инфекциозни заболявания.

Класификация на инфекциозните болести според L.V. Грамашевски (виж учебника)

Класификацията се основава на механизма и начините на предаване на инфекциозния принцип. Има групи от чревни, дихателни, кръвно-контактни, раневи инфекции, инфекциозни заболявания, предавани по различни механизми и пътища.

Характеристики на инфекциозните заболявания за разлика от незаразните заболявания:

1. Наличието на специфичен патоген

2. Заразност (заразност) на много от тях

3. Склонността на много от тях да се разпространяват епидемично (от локални епидемични огнища до пандемии, като например грип)

4. Цикличният ход на инфекциозния процес, който се проявява в клиниката на инфекциозните заболявания по периоди, всеки от които се характеризира със симптоми, синдроми и комплекси от симптоми, специфични за този период.

5. Формиране на специфичен имунен отговор

Характеристики на специфичен патоген. Патогенността е видова характеристика на микроорганизма, фиксирана генетично и характеризираща способността му да причинява заболяване. Различават се патогенни, условно патогенни и непатогенни микроорганизми (сапрофити).

Фактори, определящи патогенността:

1. Вирулентността е степента (мярката) на патогенност, индивидуално присъща на определен щам на патогенен агент.

2. Токсигенността е способността за производство и освобождаване на токсини (екзо- и ендотоксини), които имат тропизъм към определени тъкани на органи и системи на клетъчно ниво.

3. Инвазивност (агресивност) - способността да прониква в тъканите и органите на макроорганизма и да се разпространява в тях.

Има силно заразни, заразни, слабо заразни и незаразни болести.

Цикличност на инфекциозния процес

1. I фаза. Проникване на патогена в макроорганизма: мобилизиране на защитните сили на макроорганизма чрез активиране на неспецифични и специфични фактори на имунната защита (инкубация, латентен период: от момента на заразяване до началото на заболяването)

3. III фаза. Нарушаване на метаболитните процеси и функции на жизненоважни органи и системи (пиков период на заболяванетос органична патология и специфични клинични признаци).

4. IV фаза. Влошаване на горните нарушения от продукти на нарушен метаболизъм (неспецифична интоксикация). Денатурация на тъканни структури, образуване на автоантигени и автоантитела с образуването на автоимунни комплекси (автоимунна агресия), добавяне на вторична микрофлора. В клиничната картина - развитие на усложнения. При адекватна терапия фазата може да не е.

насочени към елиминиране на "антигенни смущения" (т.е. възстановяване на антигенното постоянство на тялото).

Възстановяване на нарушените функции на жизненоважни органи и системи с освобождаване на тялото от патогена ( възстановителен период, възстановяване)

Частично или пълно възстановяване на нарушените функции на жизненоважни органи

и системи, но със запазване на патогена в организма (хронична инфекция) Диагностика на инфекциозни заболявания

2. Клинична картина: идентифициране на водещи клинични синдроми, специфични за конкретно инфекциозно заболяване (въз основа на обективен преглед на пациента, като се вземе предвид развитието на заболяването).

3. Специфична и неспецифична лабораторна, инструментална, морфологична диагностика.

Водещи клинични синдроми на инфекциозна патология

Общ инфекциозно-токсичен синдром (синдром на интоксикация)

Катарален (респираторен) синдром

Синдром на стомашно-чревни лезии (диария, диспепсия) и неговите варианти: гастрит, гастроентерит, гастроентероколит, колит

Синдром на дехидратация (ексикоза)

Менингеални, енцефалитни, менингоенцефалитни синдроми; енцефалопатичен синдром

Синдром на жълтеница (холестаза)

Синдром на лимфаденопатия (лимфопролиферативен)

хепатолиенална

Синдром на тонзилит (тонзилит)

Синдром на спешни състояния (синдром на респираторен дистрес, синдром на остра съдова недостатъчност - инфекциозно-токсични, хиповолемичен, анафилактичен шок, остра бъбречна недостатъчност, остра чернодробно-бъбречна недостатъчност, остра чернодробна енцефалопатия и др.)

Специфични лабораторни методи

Имунологични или серологични (реакция на аглутинация, реакция на свързване на комплемента, реакция на индиректна хемаглутинация, ензимен имуноанализ, реакции на имунна аглутинация и др. - съответно RA, RSK, RNGA, ELISA, RIA и др.)

Биологичен

Молекулярно биологични (полимеразна верижна реакция - PCR)

Имунологични

Експресни методи

Намазка от бактериоскопия

Имунофлуоресцентни методи

Специфични кожни алергични тестове. Неспецифични лабораторни методи

Клиничен кръвен тест

Клиничен анализ на урината, анализ на урината според Zimnitsky, Nechiporenko, KakovskyAddis

Биохимичен кръвен тест (FPP, урея, креатинин, глюкоза, α-амилаза, киселинно-алкално състояние, K+, Na+, Mg2+, Ca2+, Cl– и др.)

Изследване на имунен и цитокинен статус: макрофаги, лимфоцити и техните фенотипове CD3, CD4, CD8, CD16, CD22, HLA-DR и др. Фагоцитни реакции (FAN, FN, FR, NST-тест), неспецифични хуморални фактори (фибронектин). , β-лизин и др., както и IgA, M, G, CEC, Co), цитокини (IL-1, 2, 6, 8, 10, TNF и др.)

Допълнителни методи за неспецифична диагностика

Ендоскопия (сигмоидоскопия, FGDS и др.)

Флуороскопия

Ултразвук, CT, MRI

Прижизнена биопсия (на черен дроб, лимфни възли и други органи с морфологично и хистологично изследване на биопсията)

Принципи на терапията

1. Принципът на етиотропната (специфична) терапия е унищожаването на инфекциозния агент, елиминирането му и неговите токсини

2. Принципът на патогенетичната терапия е насочен към коригиране и възстановяване на нарушените функции на жизненоважни органи и системи. Начини на изпълнение:

Детоксикация

Дехидратация

Рехидратация

Десенсибилизация

Имунокорекция

Корекция на хемостазата

Лекция № 2 (15.09.2005 г.)

Преподавател - кандидат на медицинските науки, доцент Малова Албина Азатовна Остри чревни инфекции (ОЧИ)

Острите чревни инфекции се характеризират с:

1. Широко разпространен (2-ро място след остри респираторни инфекции и грип)

2. Диагностични затруднения:

Сходство на клиничните симптоми

Нисък процент на етиологична интерпретация

Висок процент на диагностични грешки (10-15% в съвременни условия)

3. Липсата на унифицирани подходи за лечение с огромно разнообразие от лекарства на фармацевтичния пазар.

4. Тежестта на курса и честотата на неблагоприятните резултати при лица с неблагоприятен преморбиден произход. Рискови групи: възрастни хора, малки деца, пациенти с рак, асоциални личности.

5. Способността да предизвиква огнища е епидемично разпространение.

СЗО определя AII като диарийно заболяване. Те се характеризират с водещ остър диариен синдром. Броят на ОКИ е 30 нозологични единици.

Микробиологичен списък на причинителите на AII

	бактерии
семейство
		Escherichia, Shigella, Salmonella, Citrobacter,
Enterobacteriaceae		Klebsiella, Enterobacter, Hafnia, Serratia, Pro-
		teus, Yersinia, Edwardsiella, Erwinia

		Bacillus (B. cereus), Clostridium
Lactobacillaceae
Pseudomonadaceae		Pseudomonas aeruginosa
		Vibrio cholerae asiatica, El Tor, NAG-
		вибриони
		вибриони


		Ротавирус
		Норуок, Снежната планина
		Ентеровируси Coxsackie и ECHO, калициви-

Диагнозата на острите чревни инфекции се основава на клинични и епидемиологични данни. 2 основни водещи синдрома:

1. Синдром на интоксикация

2. диариен синдром

OCI се характеризира с едновременно съществуване и едновременност на възникването им. Диференциална диагноза с остра хирургична патология, например при остър апендицит, се отбелязват "ножици": диарията регресира, но интоксикацията се увеличава.

Тежестта на диарията причинява синдром на дехидратация. Диарийният синдром се разделя според степента на увреждане на стомашно-чревния тракт: гастрит, ентерит, колит и смесени форми.

Клиничната класификация предполага разпределяне на клиничния вариант на хода на различни остри чревни инфекции.

Характеристики на изпражненията при ентерит и колит.

Обемът на изпражненията с ентерит е изобилен, с колит е оскъден, колитът се характеризира с "ректално плюене". Характеристика на изпражненията: воднисти, тънки, кашави, полуоформени, оформени. Препоръчително е да не се използват гастрономически термини: наденица, грахово, кремообразно, малиново желе и др.  Епидемиологична анамнеза. Характеристики на продукта (вкус, срок на годност, начин на готвене)

готвене); санитарна и хигиенна грамотност, условия на живот, ниво на умствено развитие.

Патогенеза на развитието на остри чревни инфекции на примера на остра дизентерия Механизъм на инфекция: фекално-орален, 3 основни начина: хранителен, воден, контактно-битов.

След поглъщане шигелите попадат в стомаха, където частично умират (солната киселина е неспецифичен защитен фактор).

Фаза I протича в тънките черва, където останалите шигели произвеждат цито- и ентеротоксини, когато шигелите умират, се освобождават ендотоксини, което води до повишена подвижност, секрецията и абсорбцията са нарушени. В резултат на това се образува голямо количество течност; абсорбцията на токсини води до интоксикация (Shigella отделя до 30 токсина). След това микробите навлизат в дисталното дебело черво - започва инвазивната (II) фаза. Тук бактериите също отделят токсини, активно проникват в стената на дебелото черво, в резултат на което се нарушава перисталтиката, образува се главно спазъм, поради което изпражненията са оскъдни, всичко това води до възпаление на дебелото черво с развитието на инфилтрация , абсцеси, язвено-некротични промени, прогресира интоксикация.

Всички причинители на AII се разделят на 2 патогенетични групи

Ентеротоксигенна (секреторна диария)	Ентероинвазивна (ексудативна диария)

Ентеротоксигенна E. coli
Ротавируси	Ентероинвазивна E. coli
Ентеровируси

Салмонелата може да причини и двата вида диария, това се определя от броя на микробите, защитните свойства на макроорганизма и т.н.

Характеристики на изпражненията с секреторна диария: воднисти, обилни, заплаха от хиповолемичен шок.

Характеристики на изпражненията при ексудативна диария: оскъдни, колит, слуз, кръв. Системни усложнения: при тежки хипертоксични форми - инфекциозно-токсичен шок; локални усложнения: анални фисури, пролапс на ректума, обостряне на хемороиди и др.

Лабораторна диагностика Различава се специфична и неспецифична диагностика.

Специфичната диагностика разкрива патогена или следите от неговия престой (АТ, Ag, Т-лимфоцити).

1. Бактериологично изследване на изпражнения, повръщане, стомашна промивка за изолиране на чиста култура на патогена (за изпита си припомнете етапите на бактериологичната култура). Диагностиката е ретроспективна, позволява да се прецени структурата на причините за AEI, без да се засяга терапията.

2. Серологична диагностика. Вземат се сдвоени серуми: първият по време на приема (отрицателен титър), след това 5-7 дни в динамика, трябва да вземете втори серум и да проверите; с повишаване на титъра с 4 пъти - декодиране на етиологията. RPGA с различни диагностикуми. Ретроспективна диагноза.

3. Експресна диагностика: ELISA, RIF

4. PCR

Неспецифичните диагностични методи позволяват да се изясни степента на тежест, наличието на усложнения, да се проведе диференциална диагноза.

Пълна кръвна картина: умерена левкоцитоза, неутрофилия, леко изместване на левкоцитната формула вляво, хематокрит (степен на дехидратация). Общ анализ на урината. Копрологичен метод на изследване (микроскопия на изпражненията). Копрограмата разкрива наличието на колит (левкоцити, еритроцити в голям брой, което е важно, когато колитът е скрит); ензимна жизнеспособност на стомашно-чревния тракт по отношение на съотношението на смлени и несмлени мускулни влакна (креаторея), смлени и несмлени фибри, нишестени зърна, мазнини (стеаторея); яйца от червеи и протозои (в този случай анализът е специфичен метод на изследване).

Сигмоидоскопията се предписва в тежки случаи за диференциална диагноза на онкологични заболявания с локални нарушения. Сега колоноскопията се извършва по-често, за да се разграничи улцерозният колит от болестта на Crohn.

Лечение Необходими условия за правилното назначаване на адекватна терапия на чревни инфекции:

1. Определете инфекциозния характер на заболяването (2 синдрома + епидемиологична история)

2. Приемете възможна етиология и определете патогенетичната група (инвазивна или секреторна диария)

3. Определете тежестта на заболяването и водещия синдром

4. Определете фазата на заболяването и естеството на курса

5. Оценете възрастта, преморбидния произход на пациента и рисковите фактори за неблагоприятно протичане на AII

6. Разрешаване на въпроси относно мястото на терапия (амбулатория, болница)

Показанията за хоспитализация са разделени на 2 групи:

1. Клинични (умерени и тежки степени на заболяването); обременен преморбиден фон; възраст (деца, стари хора) и др.

2. Епидемиологични показания (пациентът може да бъде опасен по отношение на разпространението на инфекцията). Разпределете определена група: работници в храните, работници в банята

перални, лица, живеещи в общежитие, служители на предучилищни институции.

Принципи на рационалната терапия

1. Сложност

диетична терапия

Етиотропна терапия

Патогенетична терапия

Симптоматична терапия

2. Индивидуален подход

3. Принципи на минимална достатъчност за решаване на проблема:

В острата фаза - борбата с патогена, екскрецията на неговите метаболитни продукти, облекчаване на синдромите

В периода на репарация и реконвалесценция - възстановяване на функцията на стомашно-чревния тракт.

4. Избягвайте полифармацията!

Предписване на антибиотици или химиотерапия Абсолютни показания за предписване на антибиотици:

1. Дизентерия

2. Амебиаза

3. Коремен тиф

4. Холера

Показания за антибиотична терапия

1. При инвазивни остри чревни инфекции в острата фаза на заболяването

тежки форми

Умерени форми - деца под 2 години, възрастни хора, пациенти с риск от шигелоза, хемоколит.

2. Всички пациенти с генерализирани форми на заболяването (септични заболявания), с леки форми на заболяването - само за деца в риск и с хемоколит.

Противопоказания за антибиотична терапия

1. Всички пациенти със секреторна диария

2. Пациенти с леки и умерени форми на инвазивна ОИ (с изключение на малки деца от рискови групи и с хемоколит)

3. Всички със субклинична ОКИ

4. За постинфекциозна функционална диария

Морфологичното излекуване настъпва 4-5 седмици след пренесения ОИИ. Чревни антисептици

1. Хинолинови лекарства: интестоген, intetrix (3-5 дни), enterosedin, 5-NOC, нитроксолин

2. Препарати от серията нитрофуран: ерсефурил, фуразалидон, хиноксидин

3. Хинолони:

I поколение: налидиксова киселина

Флуорохинолони: ципрофлоксацин (250-500 mg 3-5 дни 2 пъти на ден), офлоксацин, пефлоксацин, норфлоксацин и др.

4. Сорбенти: активен въглен, карбоген, карболонг, полифепан, ребан (атакулпит), ентеродез, ентеросгел

5. Лекарства със смесено действие: Smecta

Патогенетична терапия: детоксикационна терапия, рехидратираща терапия. Растителни антисептици, обвиващи, стягащи вещества: дъбова кора, елша, отвара от плодове на череши, кори от нар.

Период на възстановяване и регенерация: ензими се предписват за 1 седмица: абомин, ораза, сомилаза, панкреатин, панзинорм, фестал, дижестал, ензистал, мезим форте, креон, панцитрат. Мултивитамини. Назначаването на пробиотици за 2-3 седмици по време на периода на възстановяване: бифидумбактерин мулти (3 вида бифидобактерии, екстракт от ерусалимски артишок, който стимулира растежа на бактериите в червата).

Назначаването на лоперамид (Imodium, Lopedium) е противопоказано при диария с интоксикация, т.к. това може да доведе до неговото влошаване, а липсата на диария и увеличаването на интоксикацията може да доведе до диагностични грешки и насочване на пациента към хирургичния отдел.

Лекция №3 (22.09.2005)

Лектор - кандидат на медицинските науки, доцент Малова Албина Азатовна Физиология на водно-електролитния метаболизъм. холера

Водата съставлява 70% от тялото на възрастен човек. От тях 60-70% е вътреклетъчна вода, 30-40% е извънклетъчна вода. Междуклетъчната вода се разделя на интерстициална и интраваскуларна (7%, плазма, лимфа, цереброспинална течност). Нуждата на организма от вход се определя от неговите загуби. Диурезата е средно 1,5 литра, дишането - 400 ml, потта, изпражненията - 600 ml. Обща дневна нужда: 2-2,5 литра. Приблизително 600 ml се компенсират от вътрешния метаболизъм, останалата част от водата трябва да дойде екзогенно. Обменът на вода е един от най-интензивните обмени. Потокът на вода в клетките се осъществява по законите на осмозата и с помощта на ензимни системи. Ежедневно в чревната кухина постъпват 7-8 литра течност: с храна 2 литра, стомашен сок 2,5 литра, слюнка 1 литър, чревен сок 1 литър, жлъчка 0,5 литра. 200-300 ml се губят с изпражненията. Останалата част от течността се абсорбира. 70% от течността се абсорбира в тънките черва. Основната клетка е ентероцитът. Смукателна площ - 100 m2 (поради сгъване, дължина, вили и микровласинки). Водата се абсорбира предимно пасивно чрез осмоза. Стимулирането на абсорбцията се постига от глюкоза и аминокиселини. Основната клетка на дебелото черво е колоноцит, останалите 30% от течността се абсорбират там, абсорбцията се извършва главно с помощта на активен транспорт.

Причинителят на холерата е Vibrio cholerae (семейство Vibrionaceae, род Vibrio). За хората серогрупа O1 (O139 Bengal?) е патогенна. Биовари: класически (азиатски) и Ел Тор. Серовари: Инаба, Огава, Гикошима. Вибрионът е подвижен, има флагелум, има форма на запетая, не образува спори, облигатен аероб.

Единственият токсин на холерния вибрион (екзотоксин - холероген) определя цялата патогенетична картина.

патогенеза на холера

1. Проникването на патогена през устата (механизъм на предаванефекално-орален, воден път)

2. Възпроизвеждането му в тънките черва с освобождаване на холероген.

3. Холерогенът, първо, активира ентероцитната аденилатциклаза, възниква натрупване на сАМР, което води до блокиране на абсорбцията; второ, активира секреторните клетки на тънките черва (вторично), което води до повишена секреция на чревен сок. Има обилна секреция на изотонична течност в стомашно-чревния тракт (диария и повръщане) и малабсорбция.

4. Развива хиповолемия, хипокалиемия, хипохлоремия, метаболитна ацидоза, респираторна алкалоза (вторично)

СЪС всеки литър изпражнения по време на диария губи 5 g Na+ , 4 g HCO3 - , 1 g K+ . Водата се губи чрез интерстициалната течност.

Диференциална диагностика (клиника – …)

1. Липса на синдром на интоксикация (ендотоксинът не се абсорбира)

2. Тежка диария(до 3 литра наведнъж)

3. Началото на заболяването винаги се проявява с диария, а след това се присъединява повръщане, т.к. „Бойното поле“ е тънките черва, интензивността на секрецията е толкова висока, че течността няма време да се евакуира напълно през червата и навлиза в стомаха, възниква повръщане (патогенеза на механично повръщане).

4. Повръщането винаги е на фонтан и без гадене (няма възпаление, няма гастрит).

5. Бързо увеличаване на дехидратацията.

Степента на дехидратация според V.I. Покровски и техните клинични характеристики

1. I степен - компенсирана, 1-3% от телесното тегло. жажда, сухота в устата; АН, пулс нормален.

2. II степен - субкомпенсирана, 4-6% от телесното тегло. Сухота на езика, сухи лигавици, кръвното налягане се понижава (SBP 80-90 mm Hg), при пациенти с хипотония е над 60 mm Hg. Чл., тахикардия, може да има цианоза на устните, леко намаляване на диурезата (праг за бъбреците SBP 60 mm Hg. Чл.).

3. III степен - декомпенсирана, 7-10% от телесното тегло. Слабост, слаб глас, хемодинамични нарушения, SBP< 60 мм рт. ст., тахикардия, акроцианоз, анурия, компенсаторная одышка, складка кожи не расправляется (на животе или спине), снижен тургор кожи, у детей западает родничок, могут западать глаза.

4. IV степен - терминал, повече от 10% от телесното тегло.

Загубата на вода над 12% не е съвместима с живота. Това състояние на холера се достига за 6 часа.

Лабораторни показатели за дехидратация: хематокрит, относителна плазмена плътност, вискозитет на кръвта, плазмен осмоларитет - показатели за тежестта на хемоконцентрацията. Показатели на електролитния метаболизъм: K+, Na+, Cl–. Холерата се характеризира с изотонична дехидратация. По време на повръщане K + се губи главно (характерно за хранително отравяне). Допълнителни лабораторни показатели: тежестта на киселинно-алкалното нарушение - pH (киселинност), pCO2 (напрежение на въглероден диоксид в кръвта), pO2 (напрежение на кислород в кръвта). BE (базов излишък - излишък на бази), BD (базов дефицит - липса на бази).

Специфична диагностика на холера Събиране на изпражнения във формуляр 30, извършва се бактериологичен метод - сеитба при 1%

пептонна вода (предполагаемо положителен след 12 часа, окончателно положителен след 24 часа, окончателно отрицателен след 36 часа). Слайд аглутинационна реакция с О1 холерен диагностикум: положителен резултат - холера, отрицателен резултат - неаглутинирани вибриони (NAG-вибриони). PCR - изолиране на гена Tox от генома на Vibrio cholerae.

Лечение Целта е борба с дехидратацията. Рехидратираща терапия - патогенетична терапия - ве-