Pavel Novikov, reumatolog, zakažite termin. Filozofski, teološki i deontološki problemi palijativne medicine

Pavel Novikov o očuvanju tradicije i najnovijim dostignućima moderne reumatologije

Radno mesto: reumatolog, šef reumatološkog odeljenja Klinike za nefrologiju, unutrašnje i profesionalne bolesti po E. M. Tarejevu, Univerzitetska klinička bolnica br. 3 Prvog moskovskog državnog medicinskog univerziteta po imenu I. M. Sečenova, asistent Katedre za interne bolesti, Ocupa Bolesti i pulmologija Fakulteta preventivne medicine Prvog moskovskog državnog medicinskog univerziteta po imenu I. M. Sechenov

Hobiji: nauka, društvene igre

Bračno stanje: oženjen, dva sina

Dođe trenutak u životu svake osobe kada je potreban značajan napor da bi se održao aktivan, visokokvalitetan život. Pavel Igorevič Novikov često govori ove riječi svojim pacijentima, pokušavajući ih motivirati za liječenje. Uprkos mladosti, doktor izgleda kao veliki naučnik. Došavši na studije u Moskvu iz malog bjeloruskog grada, on je primjer pravog intelektualca, obrazovane osobe koja je fokusirana na svoj posao.

KS: Pavel Igoreviču, kada ste se preselili iz Bjelorusije u Moskvu?

Pavel: Započeo sam studije na Gomelskom medicinskom institutu, a nakon druge godine prijavio sam se na Fakultet za obuku naučnog i pedagoškog osoblja Moskovske medicinske akademije I.M. Sechenov. Uspješno je položio kvalifikacione testove, a od treće godine nastavio je studije u Moskvi. Tamo, na Prvom moskovskom državnom medicinskom univerzitetu, završio je specijalizaciju iz interne medicine i dobio sertifikat o specijalnosti reumatologa.

KS: Kada ste se odlučili za specijalizaciju iz reumatologije?

Pavel: Na trećoj godini počela je nastava propedeutike na Klinici za interne i profesionalne bolesti klinike E. M. Tareev. Budući da je glavno područje interesovanja mog učitelja, Olega Gennadievicha Krivosheeva, bilo u oblasti reumatskih bolesti, nastavio sam da radim na problemima sistemskog vaskulitisa, dobivši specijalizaciju iz reumatologije. Vremenom su ova zapažanja i analiza iskustva Klinike činili osnovu moje doktorske teze.

KS: Recite nam detaljnije o čemu se radi u vašoj disertaciji?

Pavel: Moja disertacija je posvećena granulomatozi sa poliangiitisom (Wegenerova granulomatoza). Naša klinika se više od 50 godina bavi problemom sistemskih vaskulitisa. Analizirao sam promjene u kliničkoj slici, toku, terapiji i ishodima pacijenata koji su dolazili na kliniku u proteklih deset godina, kao i onih pacijenata koji su posmatrani prethodnih godina.

Zahvaljujući povećanju svijesti među ljekarima, poboljšanoj dijagnostici, a možda i povećanju incidencije, broj pacijenata u posljednjih nekoliko godina je uporediv ili čak veći od broja pacijenata u prethodne četiri decenije. Stoga je poređenje ovih podataka bilo, čini mi se, važno i vrijedno interesa. Nadam se da će ovo sistematsko iskustvo rezultirati boljim upravljanjem pacijentima u budućnosti.

KS: Da li se prognoza za ovu kategoriju pacijenata promijenila tokom 50 godina?

Pavel: Možemo sa sigurnošću reći da se efikasnost terapije povećala. Prognoza života pacijenata je značajno poboljšana, te sada, uz pravilnu primjenu i individualnu selekciju imunosupresivne terapije, očekujemo da će se njihov životni vijek malo razlikovati od zdravih ljudi uporedivih po spolu i dobi. Ovo pitanje je zapravo najčešće među bolesnicima. Pogotovo kada pročitaju na internetu da očekivani životni vijek može biti samo 8-16 mjeseci nakon dijagnoze.

Naravno, kvalitet života pacijenata sa teškom hroničnom bolešću uvijek u određenoj mjeri pati. Bolesnik sa sistemskom reumatskom bolešću treba redovno da prati pretrage, da bude pod nadzorom specijalista u zavisnosti od zahvaćenih organa i da mu tretman prilagodi reumatolog. Međutim, sada osoba može održavati i radnu aktivnost i prihvatljiv kvalitet života.

KS: Šta treba učiniti liječnik primarne zdravstvene zaštite ako se sumnja na autoimuni proces kod pacijenta sa zglobnim sindromom?

Pavel: Zavisi od specifične kliničke situacije i kvalifikacije doktora. Postoji mnogo testova za reumatske bolesti, a svaki od njih odgovara na određena pitanja. Međutim, ne postoji opći skrining za sistemske reumatske bolesti, uključujući sistemski vaskulitis, lupus i sklerodermu. Glavno je pitanje koji su specifični klinički simptomi naveli doktora da posumnja u autoimunu prirodu patološkog procesa.

Na primjer, ako se sumnja na reumatoidni artritis, logično bi bilo procijeniti ESR, provjeriti nivo C-reaktivnog proteina, reumatoidnog faktora i antitijela na ciklične citrulinirane peptide. A u prisustvu kliničkih i laboratorijskih znakova aktivnog procesa, preporučljivo je da pacijent nastavi ostatak pregleda kod reumatologa.

KS: Kako se formira protok pacijenata u kliniku E. M. Tareev?

Pavel: Imamo federalnu medicinsku ustanovu, koja je direktno dio strukture Ministarstva zdravlja Ruske Federacije. Klinika može pregledati pacijente iz cijele zemlje koji imaju polisu obaveznog zdravstvenog osiguranja. Ako pacijent ima uputnicu iz klinike, može se obratiti terapeutu ili reumatologu u klinici na inicijalnu konsultaciju.

Ako nema uputnice, pacijent može zakazati uz naknadu kod istih specijalista. Ako se na plaćenom terminu utvrde indikacije za hospitalizaciju, hospitalizacija se obavlja besplatno po polisi obaveznog zdravstvenog osiguranja.

KS: Koja je indikacija za hospitalizaciju konkretno na vašem odjelu?

Pavel: Indikacije za hospitalizaciju su sasvim standardne. Ono što je najvažnije, moramo biti sigurni da možemo pomoći pacijentu. Ako shvatim da pacijent nije specijaliziran, da mu doktori druge specijalnosti mogu bolje pomoći, onda ću to objasniti. Moramo shvatiti da su reumatske bolesti hronične. Velika većina problema se može i treba liječiti ambulantno. Ali započinjanje i odabir terapije, kada je rizik od neželjenih efekata visok, najbolje je obaviti u bolničkom okruženju.

KS: Koje bolesti su najrelevantnije za vaš odjel?

Pavel: Sakupili smo najveće iskustvo u sistemskom vaskulitisu u Rusiji, značajno čak i na ljestvici svjetske medicine. To je otprilike trećina pacijenata na odjelu. Druga trećina su pacijenti sa difuznim bolestima vezivnog tkiva, kao što su sistemski eritematozni lupus, sistemska skleroderma, dermatopolimiozitis i Sjogrenova bolest. I još trećina pacijenata iz kategorije tzv. zglobne reumatologije (reumatoidni artritis, ankilozantni spondilitis - ankilozantni spondilitis itd.). Hospitaliziramo relativno mali broj pacijenata sa degenerativnim oboljenjima zglobova. Mi se praktično ne bavimo osteoartritisom.

KS: Koliko su trenutno shvaćeni uzroci autoimunih bolesti?

Pavel: Razumijevanje uzroka se povećava, ali, nažalost, za većinu ovih bolesti još ne možemo utvrditi uzrok. Postoje predisponirajući genetski faktori. Međutim, moramo jasno shvatiti da autoimune bolesti nisu nasljedne. A ako dijete našeg pacijenta nema pritužbi, onda nisu potrebne nikakve dodatne studije osim standardnog praćenja od strane pedijatra. Štaviše, ne postoje specifični načini za prevenciju upalnih reumatskih bolesti. Ovdje je, kao i općenito u medicini, važno održavati općeprihvaćen zdrav način života.

KS: Postoje li skrining testovi za porodičnu anamnezu?

Pavel: Ne možemo svima propisati specifične testove, jer se isti antinuklearni faktor, u zavisnosti od titra, javlja kod 3-6% ljudi u opštoj populaciji. A ako dobijemo pozitivan rezultat bez kliničkih manifestacija, onda to neće imati nikakvu praktičnu primjenu. Naprotiv, to će biti štetno, jer ćemo u ovom slučaju potpuno neopravdano "skrolati" pacijenta kroz različite specijaliste i preglede. A pacijent će dobiti nepotreban značajan stres i nerazuman rizik od komplikacija tokom medicinskih procedura. Stoga se asimptomatski skrining za reumatološke bolesti trenutno ne razvija, ne koristi niti preporučuje.

KS: Šta se promijenilo posljednjih godina u pristupu liječenju ovih teških bolesti?

Pavel: Značajan napredak. Prije svega, to je individualizacija pristupa terapiji. Ranije su se, na primjer, vrlo visoke doze ciklofosfamida i glukokortikoida koristile za liječenje sistemskog vaskulitisa, uz značajnu cijenu u smislu nuspojava. Sada su dobijeni naučni i praktični podaci koji opravdavaju propisivanje „slabijih“, a samim tim i sigurnijih režima lečenja pacijenata bez teških oštećenja unutrašnjih organa, posebno nakon postizanja remisije.

U posljednjih petnaest do dvadeset godina, genetski modificirani biološki lijekovi postali su prilično rašireni. Ovi lijekovi ciljaju na upalne citokine, što im omogućava da pomognu pacijentima za koje tradicionalni antireumatski lijekovi koji modificiraju bolest ne djeluju.

Pavel: Ka ciljanoj terapiji čiji je mehanizam ukratko sljedeći. Identifikuje se ključni molekul ili grupa molekula za različite bolesti, a zatim pokušavamo da utičemo na njih uz pomoć antitela. Dolazi do neutralizacije molekula uključenih u patogenezu. Glavni fokus u reumatologiji sada je na identifikaciji specifičnih mehanizama bolesti i stvaranju antitijela koja ih ciljaju. Isti pristup liječenju se široko koristi u onkologiji, kardiologiji i hematologiji. Općenito, tema monoklonskih antitijela je sada vruća tačka u svim oblastima medicine.

Pavel: Moramo shvatiti da je upotreba ovih lijekova podigla vlastiti sloj problema. Prvo, oni imaju svoje neželjene efekte. Drugo, genetski modifikovani biološki lekovi, kao i tradicionalni pristupi terapiji, utiču na mehanizam bolesti, često u kasnim fazama patogeneze, pa obezbeđuju samo privremenu kontrolu aktivnosti, a ako se terapija prekine, bolest se može vratiti. Konačno, skupi su, iako se u većini regija mogu dobiti besplatno ako imate invaliditet i stroge indikacije. Ovi lijekovi su potrebni samo pacijentima kod kojih tradicionalni lijekovi ne djeluju ili kod kojih tradicionalni lijekovi uzrokuju neprihvatljive nuspojave.

Kod većine pacijenata, dokazani standardni režimi liječenja, kada se pravilno koriste, mogu uspješno kontrolirati reumatske bolesti.

KS: Kako reumatološka služba doživljava eru reorganizacije ruske medicine?

Pavel: Vjerujem da je gotovo sve što postoji u svjetskoj medicini dostupno u Rusiji. Dostupna je velika većina lijekova, a postoje i potpune informacije o režimima liječenja. Naravno, postoje objektivne poteškoće. Cijena mjesečnog liječenja "biološkim" lijekovima je od 50 hiljada rubalja, ali ako postoje indikacije i odgovarajući dokumenti, pacijent može dobiti ove lijekove besplatno. Veoma je važno efikasno koristiti raspoložive resurse.

Postoje vladini mehanizmi za zadovoljavanje potreba pacijenata za takvim tretmanom, iako pristup liječenju varira od regije do regije. Naš zadatak, kao federalnog centra, je da damo preporuke i opravdanja kako bi pacijent dobio terapiju onoliko dugo koliko je potrebno. Potom pacijenta posmatraju lekari u njegovom mestu stanovanja, a zatim dolazi kod nas da odlučimo o strateškoj promeni terapije.

KS: Zar zauzetost poslom ne ometa porodične odnose?

Pavel: Ne, ne ometa. Moja supruga Olga je oftalmolog i trenutno nastavlja postdiplomske studije. Ali ne volimo da razgovaramo o medicinskim pitanjima kod kuće i pronalazimo druge zanimljive teme za komunikaciju. Prije svega, tiču ​​se naše djece. Imamo dva sina, Fedora i Stepana, oni imaju devet, odnosno četiri godine. Cijela porodica pokušava da ide na predstave u pozorište, u bioskop, a često igramo društvene igre kod kuće. Fedor dodatno uči engleski, Stepan uživa u časovima koreografije. Voleo bih da odrastu, pre svega, da budu dobri, odgovorni ljudi i da pronađu sebi uzbudljivo zanimanje. I trudim se da im budem dostojan primjer.

KS: Koji su vaši ciljevi za narednu deceniju?

Pavel: Ja sam prvenstveno praktičar, tako da mi je prvi cilj da i dalje vodim odjel za reumatologiju. Osnovano je kao samostalno odjeljenje 2013. godine, pa je hitan zadatak da se dodatno unaprijedi reumatološka zaštita u našoj multidisciplinarnoj bolnici.

Moja posebna briga je podizanje svijesti pacijenata preko glavnih specijalista o našem radu i savremenim pristupima liječenju.

Drugi izazov je proširenje međunarodne saradnje. S obzirom da se klinika dugi niz godina bavi rijetkim bolestima, stekla je mnogo iskustva koje treba ažurirati i demonstrirati u Rusiji i svijetu. Planiramo i da podignemo plejadu mladih reumatologa, tako da sada imamo dosta diplomiranih studenata. Kao cijeli tim, nadam se da ćemo nastaviti slavnu tradiciju terapeutske i reumatološke škole Evgenija Mihajloviča Tarejeva.

27.12.2018. Imao sam operaciju otpuštanja ulnarnog živca na lijevoj ruci. Operaciju su izvele zlatne ruke veoma kul neurohirurga Alipbekova Nasipa Nuripašajeviča. Ovaj doktor zna kako pronaći pristup svakom pacijentu, lako stupa u kontakt u razgovoru o metodama liječenja i uzima u obzir želje pacijenta. Štaviše, on tečno koristi endoskop! U drugoj bolnici su insistirali na operaciji trake sa šavom od 10 cm. U Kliničkoj bolnici br. 3, Prvog moskovskog državnog medicinskog univerziteta. Sechenov na Klinici za nervne bolesti po imenu. A. Ya Kozhevnikova Alipbekov Nasip Nuripashaevich izvršio je operaciju endoskopom, ostavivši šav od samo 2 cm. Postoperativni period je protekao bez problema.
Nasip Nuripashaevich, hvala puno!

U ljeto 2018. godine naišao sam na jake bolove u lijevoj nozi i leđima. Prvo sam mislio da je u pitanju prehlada išijadičnog nerva, ali se nakon MR ispostavilo da je u pitanju hernija diska na L4-L5. Konzervativni tretman je uglavnom pomogao u ublažavanju jakih bolova, ali nakon tretmana bol je i dalje ostao, iako u prigušenom obliku, do sljedećeg akutnog napada. Nakon trećeg ovakvog napada, a bilo ih je tri u 2 mjeseca, postalo je jasno da je potrebno obratiti se za pomoć neurohirurgu.
Na preporuku prijatelja koji je pre nekoliko godina operisan ovde na neurohirurgiji i bio je veoma zadovoljan tretmanom, prijavio sam se na konsultacije kod šefa odeljenja Andreja Igoreviča Rosena (moja supruga je otišla, pošto sam ja praktično nisam mogao da se pomerim). Nakon konsultacija, Andrej Igorevič mi je predložio da odem na odeljenje na pregled, što sam uradio 12. septembra 2018. godine, nakon što sam prethodno uradio sve lekarske preglede i testove neophodne za hospitalizaciju. Poslat sam ljekaru Nasipu Nuripašajeviču Alipbekovu na odjeljenje 415. Nakon što su proučili moje ljekarske preglede i obavili dodatne, te više puta razgovarali o mojoj situaciji na konsultacijama, doktori su dijagnosticirali lateralnu stenozu kičmenog kanala na nivou L4-L5 i odlučili se za hirurško liječenje. Dana 17.09.2018. godine operisan sam kod N. N. Alipbekova koji je izvršio dekompresiju kičmenog kanala na nivou L4-L5 lijevo, odnosno uklonio hernirani intervertebralni disk L4-L5 koji je komprimirao nervni korijen koji je zbog toga me je lijeva strana bila jako bolna prije operacije noga. Operacija je bila uspješna i drugi dan sam ponovo na nogama. Dana 04.10.2018. godine sam otpuštena sa odjeljenja i sada prolazim kroz period postoperativne rehabilitacije. NEMA divljih bolova u lijevoj nozi koji su me mučili prije operacije i ova činjenica me jako raduje! Izražavam VELIKU zahvalnost cijelom timu neurohirurškog odjeljenja na najvišem profesionalizmu i poznavanju svoje oblasti, na njihovoj pažnji i brizi, na empatiji i individualnom pristupu svakom pacijentu!
Posebno hvala neurohirurgu koji me je lečio i operisao, N. N. Alipbekovu! Nasip Nuripashayevich je najtalentovaniji, izuzetno sposoban, osjetljiv, strpljiv i vrlo pažljiv doktor! Pravi profesionalac u svom poslu!
Veoma sam zahvalan šefu odjeljenja A.I. Rosenu što mi je dao priliku da se pregledam i liječim u NHO odjelu Klinike za nervne bolesti po imenu. A. Ya Kozhevnikova! Andrey Igorevich je ljubazan, simpatičan, visoko kvalifikovan doktor i, osim toga, odličan menadžer koji je stvorio odličan tim i profesionalno njime upravlja! Atmosfera na odjelu je predivna i pogoduje uspješnom oporavku i brzom povratku punom životu!
Veliko hvala neurohirurgu Mihailu Grigorijeviču Zonovu na kvalitetnoj i brzoj pripremi za operaciju, anesteziologu Ljudmili Anatolijevni Kenžekulovi na odličnoj pripremi za operaciju i njenoj stručnoj podršci, instruktoru fizikalne terapije Ljudmili Genrikhovni Kamenevoj na kvalitetnim i izuzetno potrebnim uputstvima o postoperativnoj rehabilitaciji , kao i sve medicinskom osoblju i osoblju NHO i jedinice intenzivne njege!
Neka Bog podari dobro zdravlje svim zaposlenima na neurohirurškom odjeljenju, uspjeh u Vašoj teškoj i tako potrebnoj profesiji, sreću i sreću u životu!

Iz prve ruke znamo za Korsakovljevu kliniku u Mitiščiju, tu se naš sin izliječio od ovisnosti o alkoholu i postao prava osoba! Prije ovoga smo išli u druge klinike i to je bio samo novac u vodu (neću reći imena klinika, neka im to ostane na savjesti). Ali vješto su bacili prašinu u oči! Stigli smo u kliniku Korsakov, tamo nas je primio glavni doktor Kazancev i mirno objasnio šta i kako. Razgovarali smo o programu liječenja. Žalili smo mu se na prethodne klinike i sve smo mu rekli, više nikome nismo vjerovali. Kazancev je saslušao i rekao da to zaista nije tretman, već samo da se opljačka novac. Ali u klinici Korsakov metode su potpuno drugačije i liječe svoje pacijente. Imali smo još nekoliko nedoumica, ali kada nam se sin vratio zdrav i nije popio ni flašu piva šest mjeseci, kakve bi sumnje mogle biti? Samo zahvalnost!

Problem invazivnih mikoza u reumatologiji (I dio)

B.S. Belov, O.N. Egorova, G.M. Tarasova, M.V. Poljanskaja, R.M. Balabanova

Istraživački institut za reumatologiju RAMS, Moskva

U savremenoj reumatologiji problem invazivnih mikoza postaje sve aktuelniji. Slaba je budnost ljekara u pogledu mikoza kod pacijenata sa sistemskim reumatskim oboljenjima, složenosti intravitalne dijagnoze i teškoća terapije. Značaj ovog problema značajno se povećava zbog aktivnog uvođenja u kliničku praksu bioloških agenasa, prvenstveno inhibitora faktora nekroze tumora a (infliksimab, adalimumab, etaner-cept), što je praćeno povećanjem rizika od razvoja oportunističkih infekcija. . Prvi dio pregleda pruža informacije o različitim aspektima sistemske aspergiloze, uključujući taktiku njene dijagnoze i racionalnu terapiju.

Ključne riječi: reumatske bolesti, aspergiloza, dijagnoza, liječenje.

Kontakti: Boris Sergejevič Belov [email protected]

PROBLEM INVAZIVNIH MIKOZA U REUMATOLOGIJI

B.S. Belov, O.N. Egorova, G.M. Tarasova, M.V. Poljanskaja, R.M. Balabanova

Istraživački institut za reumatologiju Ruske akademije medicinskih nauka, Moskva

Problem invazivnih mikoza postaje sve aktuelniji u savremenoj reumatologiji. Činjenica da liječnici nisu oprezni prema mikozama kod pacijenata sa sistemskim reumatskim oboljenjima i da postoje poteškoće u njihovoj dijagnozi i liječenju je vrijedna pažnje čitavog života. Značaj ovog problema značajno se povećava aktivnim kliničkim uvođenjem bioloških preparata, prvenstveno inhibitora faktora nekroze tumora a (infliksimab, adalimumab, etanercept), što se odvija uporedo sa sve većim rizikom od oportunističkih infekcija. Prvi dio predstavlja informacije o različitim aspektima sistemske aspergiloze, uključujući taktiku njene dijagnoze i racionalnu terapiju.

Ključne riječi: reumatske bolesti, aspergiloza, dijagnoza, liječenje.

Kontakt: Boris Sergejevič Belov [email protected]

Infektivna patologija i dalje ostaje jedan od najhitnijih problema u medicini, koji zahtijeva pažnju liječnika različitih specijalnosti, uključujući i reumatologe. Infektivne bolesti često komplikuju tok mnogih reumatskih bolesti (RB) i zauzimaju 2-3 mjesto među uzrocima smrti ovih pacijenata.

Posljednjih godina postoji jasan trend porasta broja mikotičnih infekcija. Kvasci i plijesni su među 10 najčešće otkrivenih uzročnika bolesti u klinikama, a na odjelima intenzivne njege zauzimaju 5. mjesto (17,1%). Otprilike 7% groznica nepoznatog porijekla uzrokuju gljivice, a u onkohematologiji učestalost invazivnih mikoza dostiže 50%.

Smrtnost od invazivnih mikoza ostaje visoka. Čak i uz pravovremenu sistemsku antifungalnu terapiju, oko 40% pacijenata umire od infekcije uzrokovane gljivicama Candida. Kod aspergiloze smrtnost je oko 70%, a kod pacijenata sa perzistentnom neutropenijom - 100%.

Problem invazivnih mikoza u reumatologiji u savremenim uslovima je veoma akutan. Posljednjih godina sve češće se pojavljuju pojedinačni izvještaji

istraživanja i niz opservacija pacijenata koji boluju od sistemskih bolesti vezivnog tkiva, prvenstveno sistemskog eritematoznog lupusa (SLE), sa razvojem komorbidnih invazivnih mikoza (aspergiloza, kandidijaza i dr.). Istovremeno, glavni faktori rizika za nastanak invazivnih mikoza kod SLE-a su visok stepen aktivnosti bolesti, granulocitopenija, prisustvo bakterijske infekcije i upotreba antibiotika, kao i liječenje glukokortikoidima (GC) i imunosupresivima. . Postoji slaba budnost ljekara u pogledu mikoza kod ovih pacijenata, složenosti intravitalne dijagnoze i poteškoća u terapiji, što može biti posljedica višeorganske prirode gljivične infekcije.

Aktivno uvođenje u kliničku praksu bioloških agenasa, prvenstveno inhibitora faktora tumorske nekroze α - TNF α (infliksimab, adalimumab, etanercept), te rezultirajući porast rizika od razvoja oportunističkih infekcija značajno povećava značaj problema invazivnih mikoza u reumatologija. Stoga je veoma važno da reumatolozi imaju ažurne informacije o sistemskim mikozama, posebno o njihovoj dijagnozi i racionalnoj terapiji.

Aspergiloza

Najčešće ga uzrokuje gljiva Aspergillus fumigatus. Posljednjih godina došlo je do porasta učestalosti izolacije drugih predstavnika - A. flavus, A. niger, A. ferrens itd. Spore ovih gljiva su široko rasprostranjene, njihov broj značajno raste u vrućem i vlažnom vremenu. U većini slučajeva, infekcija se javlja kroz gornje disajne puteve, infekcija može prodrijeti i kroz oštećenu kožu i crijeva.

Aspergillus uzrokuje lezije koje se tradicionalno dijele na invazivne, saprofitne i alergijske. Invazivni oblici uključuju oštećenje donjeg respiratornog trakta, sinusitis, kao i infekcije kože i mekih tkiva, koje mogu predstavljati ulaznu tačku za etiotropni agens. Oštećenje centralnog nervnog sistema, kardiovaskularnog sistema i drugih organa i tkiva može nastati usled hematogene diseminacije ili direktnog širenja iz obližnjih žarišta. Saprofitske lezije uključuju otomikozu i plućni aspergilom. Alergijske forme predstavljaju alergijski aspergilus sinusitis i alergijska bronhopulmonalna aspergiloza.

Oštećenje pluća uočeno je kod aspergiloze u približno 90% slučajeva. Na početku bolesti kod 1/3 bolesnika invazivna plućna aspergiloza (IPA) može biti asimptomatska, a prvi znaci se javljaju tek s napredovanjem mikoze. Najraniji simptomi su kašalj (u početku suv) i groznica otporna na antibiotike širokog spektra. Potom se razvija otežano disanje, javlja se „pleuralni“ bol u grudima (zbog gljivične invazije krvnih žila, što dovodi do višestrukih infarkta pluća) i hemoptiza, obično umjerena, iako u nekim slučajevima može biti masivna. Treba imati na umu da tokom terapije GC tjelesna temperatura može biti subfebrilna ili normalna, a bolni sindrom može biti minimalno izražen. Moguć je razvoj spontanih plućnih krvarenja zbog stvaranja karijesnih šupljina u plućima.

Radiografija grudnog koša u ranim fazama IPA je nespecifična. Obično se otkrivaju fokalne zaobljene zbijenosti, infiltrati uz pleuru podsjećaju na infarkt pluća, stvaranje šupljina, a rijetko - pleuralni izljev. Kompjuterizirana tomografija (CT), posebno visoke rezolucije, mnogo je informativnija. Tipična CT slika IPA je višestruki čvorovi i simptom “krune” ili “halo”, koji je zona razrjeđivanja oko fokalnog defekta u plućnom tkivu. Nešto kasnije javlja se simptom "srp" ili "polumjesec", koji predstavlja čistina u obliku polumjeseca u tom području.

oticanje čvora zbog kompresije nekrotičnog tkiva. Mora se imati na umu da se simptom „halo“ može javiti kod bronhoalveolarnog karcinoma, obliternog bronhiolitisa, eozinofilne pneumonije ili drugih mikoza.

Kako protumačiti izolaciju Aspergillus iz sputuma ovisi o imunološkom statusu tijela. Kod pacijenata sa normalno funkcionalnim imunološkim sistemom, izolacija Aspergillus spp. iz sputuma u velikoj većini slučajeva ukazuje na kolonizaciju, a antifungalna terapija im obično nije indicirana, ali treba provesti dodatne studije kako bi se isključio IPA. Kod pacijenata sa imunodeficijencijom, izolacija Aspergillus spp. iz sputuma je važan pokazatelj invazivnog procesa. Istovremeno, negativan test sputuma je uočen kod 70% pacijenata sa potvrđenim IPA.

„Zlatni standard“ za dijagnozu IPA ostaje histološki pregled biopsije plućnog tkiva dobijenog tokom torakoskopije ili otvorene biopsije. Međutim, histološka potvrda nije uvijek moguća kod teško bolesnih pacijenata s imunosupresijom, granulocitopenijom ili drugim kontraindikacijama za biopsiju. Kod takvih pacijenata, u prisustvu kliničkih simptoma ili novih plućnih infiltrata, izolacija Aspergillusa iz bronhoalveolarnog ispiranja je dovoljna za početak terapije.

Određivanje antigena galaktomanana igra važnu ulogu u dijagnozi IPA. Galaktomanan je polisaharidna komponenta ćelijskog zida i oslobađa se tokom rasta Aspergillus. Serumski galaktomanan se može otkriti u prosjeku 5-8 dana prije pojave kliničkih simptoma, promjena na rendgenskim snimcima grudnog koša ili pozitivnih kultura gljivica.

Prema meta-analizi studija koje su procjenjivale efikasnost galaktomananskog testa za dijagnozu IPA, njegova osjetljivost i specifičnost bile su 71 odnosno 89%. Negativna prediktivna vrijednost kretala se od 92-98%, pozitivna - 25-62%. Autori zaključuju da je galaktomananski test informativniji kod pacijenata sa malignim hematološkim malignitetima ili kod primatelja hematoloških transplantata nego kod osoba koje su podvrgnute transplantaciji solidnih organa ili pacijenata bez neutropenije. Osjetljivost i specifičnost galaktomananskog testa mogu se promijeniti s određenim lijekovima. Lažno pozitivne reakcije su se pokazale kod pacijenata koji su primali piperacilin/tazobaktam i amoksicilin/klavulanat zbog prisustva galaktomana u ovim antibioticima. Iste reakcije su uočene unutar 5 dana nakon prestanka terapije β-laktamima. Osjecanja

Efikasnost testa takođe se smanjuje sa antifungalnom terapijom.

Prilikom određivanja Alregion-DNK tokom lančane reakcije polimeraze (PCR) kod pacijenata sa IPA, dobijeni su dvosmisleni rezultati - osjetljivost 67-100 i 100%, specifičnost - 55-95 i 65-92% za uzorke bronhoalveolarne tekućine i krvnog seruma, respektivno. . Ova metoda ne pravi razliku između kolonizacije i aktivne infekcije. Štaviše, PCR se izvodi samo u specijalizovanim laboratorijama i ne može se smatrati rutinskim testom.

Određivanje druge komponente gljivične stijenke - 1,3-beta-B-glukana - je vrlo osjetljiv i specifičan test za otkrivanje dubokih invazivnih mikoza, uključujući kandidijazu, fuzariju i aspergilozu, ali ima dijagnostičku vrijednost kod pacijenata bez neutropenije i nejasno je kod primalaca alogenih matičnih ćelija, uključenih u visokorizične kategorije IPA.

Grupa za proučavanje mikoza Evropske organizacije za istraživanje i liječenje raka predložila je kriterije za dijagnozu invazivnih mikoza. Dijagnostički kriterijumi za IPA prikazani su u tabeli. 1. Naglašava se da se kategorija „dokazane“ dijagnoze može primijeniti na svakog pacijenta. “Vjerovatne” i “moguće” dijagnoze IPA važe samo kod pacijenata sa imunodeficijencijom.

Tabela 1. Dijagnostički kriteriji za IPA

odgovorni), kao i veće 12-nedeljno preživljavanje (71 odnosno 58%).

Pacijentima sa neutropenijom, vorikonazol se propisuje intravenozno u dozi od 6 mg/kg 2 puta dnevno prvog dana, zatim 4 mg/kg 2 puta dnevno. Ako se kliničko stanje bolesnika poboljša nakon 7 dana terapije, prelazi se na oralnu primjenu lijeka 200 mg 2 puta dnevno. U nedostatku neutropenije (broj neutrofila > 0,5 10 9), preporučuje se liječenje započeti oralnim oblikom.

Glavna kontraindikacija za upotrebu vo-rikonazola je hepatična porfirija. Takođe treba imati na umu da je vorikonazol supstrat i inhibitor sistema citokroma P2C19, P2C9 i P3A4, pa dolazi do razvoja nepoželjnih interakcija lekova sa lekovima kao što su ciklosporin, varfarin, karbamazepin, terfenadin, rifampicin, statini itd. moguće.

Ako postoje kontraindikacije za primjenu vorikonazola, kaspofungin se koristi kao lijek izbora za IPA. Amfotericin B se kao lijek prve linije za IPA koristi izuzetno rijetko zbog svoje neefikasnosti i visoke toksičnosti, prvenstveno nefrotoksičnosti, čija je vjerovatnoća povezana s ukupnom dozom lijeka.

Ako nakon 7 dana liječenja kod pacijenta s IPA, CT pokaže negativnu dinamiku u plućima (povećanje primarne lezije ili pojava novih

Dijagnoza IPA kriterija

Dokazana detekcija micelija tokom histološkog i citološkog pregleda plućnog tkiva dobijenog iz

biopsija iglom, ili prisutnost relevantnih promjena tkiva u biopsiji, ili Mreg&Pt kultura iz uzoraka uzetih tokom sterilne procedure iz intaktnih dijelova pluća i područja klinički i radiološki u skladu s infekcijom (isključujući bronhoalveolarnu lavažu)

Vjerovatno prisustvo faktora mikroorganizama* + klinički kriterijum** + plus mikrobiološki kriterijum***

Moguće prisustvo faktora mikroorganizama* + klinički kriterijum**

* Faktori makroorganizma: neutropenija, transplantacija hematopoetskih matičnih ćelija i čvrstih organa, karcinom, dugotrajna i visoka doza GC terapija (> 0,3 mg/kg/dan u smislu prednizolona > 3 nedelje), lečenje drugim T-ćelijama imunosupresivni lijekovi, uključujući ciklosporin, TNF-a inhibitore, specifična monoklonska antitijela (na primjer, alemtuzu-mab) ili analoge nukleozida u prethodnih 90 dana, hroničnu granulomatoznu bolest, teška kombinovana stanja imunodeficijencije.

**Klinički kriterijumi - jedan od tri znaka identifikovana na CT-u: a) gusta, jasno definisana lezija(e) sa ili bez simptoma „krune“, b) simptom „polmeseca“, c) formiranje šupljine.

***Mikrobiološki kriterijumi: a) pozitivni na Aspergillus rezultati citološkog, mikroskopskog ili kulturološkog pregleda sputuma, bronhoalveolarne tečnosti, uzoraka dobijenih biopsijom kistom, b) pozitivan test na galaktomanan u serumu ili bronhoalveolarnoj tečnosti.

IPA tretman se propisuje odmah ako se sumnja na invazivnu aspergilozu, tj. dok rezultati kulture ne budu dostupni. Lijek izbora je vorikonazol, koji se propisuje u svim slučajevima IPA. Velike prospektivne randomizirane studije su pokazale da pacijenti s IPA liječenim vorikonazolom kao početnom terapijom imaju značajno bolji odgovor unutar 12 sedmica liječenja od onih koji su liječeni amfotericinom B (53% prema 32% pacijenata).

žarišta) i povišena temperatura perzistira, kaspofungin se dodaje vorikonazolu ili, u njegovom odsustvu, amfotericin B. Kada se proces stabilizuje (smanjenje broja žarišta za 50%), terapija vorikonazolom se nastavlja.

Kriterijumi za ukidanje antimikotika kod IPA su odsustvo kliničkih manifestacija infekcije i regresija lezija na CT pluća. Trajanje lečenja je 1-3 meseca.

Imunomodulatorna terapija (kolonije-stimulirajući faktor, interferon γ) može se propisati za smanjenje stepena imunosupresije i kao dodatak antifungalnom liječenju IPA.

S razvojem IPA kod pacijenata sa SLE, reumatoidnim artritisom (RA) i drugim sistemskim RD, potrebna je modifikacija terapije osnovne bolesti. Preporučljivo je privremeno prekinuti primjenu citostatika i TNF inhibitora, te smanjiti dozu GC-a (ako ih je nemoguće otkazati) na najmanju moguću mjeru koja vam omogućava kontrolu aktivnosti upalnog procesa. Nažalost, nedostatak studija o prevenciji i liječenju IPA kod takvih pacijenata ne dozvoljava nam da damo konkretne preporuke.

Kronična nekrotizirajuća plućna aspergiloza (CNPA) je poseban oblik plućne aspergiloze, koju karakterizira polagano progresivni tok, niska učestalost invazije i diseminacije patogena na druge organe. CNAL se najčešće razvija kod zrelih i starijih osoba sa osnovnim kroničnim bolestima pluća (kronične opstruktivne bolesti, prethodna tuberkuloza, posljedice operacija i sl.), kao i kod pacijenata sa umjerenom imunodeficijencijom zbog dijabetes melitusa, alkoholizma, reumatskih bolesti (RA, ankilozirajuće spondilitis), kao i kod dugotrajne terapije GC u malim dozama.

Glavne tegobe pacijenata sa CNAL-om su groznica, gubitak težine, malaksalost, umor, produženi produktivni kašalj i hemoptiza, koji variraju od blage do umjerene težine. Rijetko se opaža asimptomatski tok.

Rendgenski i CT snimci grudnog koša obično otkrivaju zbijanje i zadebljanje pleure sa stvaranjem šupljina u gornjim režnjevima pluća, sve do formiranja bronhopleuralne fistule.

Dijagnostička vrijednost biopsije bronhijalne ili perkutane punkcije je u odnosu na tabelu 2. Dijagnostički kriteriji za PRAISE

Dijagnostički kriterijumi

klinički:

produženi (> 1 mjesec) plućni ili sistemski simptomi, uključujući najmanje jedno od sljedećeg: gubitak težine, produktivan kašalj, hemoptiza

rendgenski snimak:

šupljine plućne lezije s prisustvom parakavitarnih infiltrata; stvaranje novih šupljina i njihovo povećanje veličine tokom vremena

laboratorija:

povećani nivoi inflamatornih markera (ESR, SRV). Izolacija Aspergillus spp. iz plućne ili pleuralne šupljine ili pozitivnu reakciju precipitacije na Aspergillus. Isključiti druge plućne patogene (putem mikrobiologije i serologije), uključujući mikobakterije i endemske gljive koje mogu uzrokovati slične simptome

niske, pa se retko izvode. Kod pacijenata sa CNAL-om često se javlja kasna dijagnoza, što dovodi do povećanog morbiditeta i mortaliteta. U tom smislu, visok “indeks budnosti” ljekara izuzetno je važan za ranu dijagnozu, posebno u prisustvu karakterističnih kliničkih i radioloških manifestacija.

U tabeli 2 predstavlja dijagnostičke kriterijume za CNAL, koji mogu biti korisni za rano prepoznavanje bolesti i poboljšanje prognoze kod ovih pacijenata.

U skladu sa preporukama stručnjaka iz Američkog društva za infektivne bolesti (IDSA), najrazumniji pristup liječenju CNAL-a je primjena oralnih oblika itrakonazola u dozi od 400 mg/dan. Vorikonazol je također efikasan, ali postoji znatno manje publikacija o njegovoj primjeni kod ovog oblika aspergiloze. Oralni oblici lijeka su poželjniji zbog potrebe za dugim tokovima liječenja (do 24 sedmice).

Aspergilloma (loptica od gljiva) je najčešći i najpoznatiji oblik plućnih lezija uzrokovanih gljivicama Aspergillus. Sastoji se od gljivičnog micelija, upalnih ćelija, fibrina, sluzi i detritusa tkiva. Obično se razvija u već formiranoj šupljini u plućima. Formiranje aspergiloma opisano je kod pacijenata sa tuberkulozom (najčešće), sarkoidozom, bronhiektazijama, ankilozirajućim spondilitisom, neoplazmama i plućnim infekcijama.

U nekim slučajevima, aspergilom je asimptomatski. U prisustvu kliničkih simptoma, hemoptiza je vodeći simptom. Moguć je razvoj po život opasnog krvarenja iz bronhijalnih žila. Kašalj, kratak dah i groznica su rjeđi, što može biti više povezano s osnovnom plućnom patologijom ili bakterijskom superinfekcijom u plućnoj šupljini. Na radiografiji, plućni aspergilom izgleda kao okrugla, ponekad pokretna formacija sa okruglom ili ovalnom šupljinom i zračnim meniskusom duž periferije. Slične radiološke manifestacije mogu se uočiti i kod drugih bolesti, na primjer kod hematoma, tumora, apscesa, ehinokokoze i Wegenerove granulomatoze, a s njima se može kombinirati i aspergilom. Izolacija kulture Aspergillus iz sputuma je moguća samo u 50% slučajeva. Rezultati testova na serumska IgG antitela na Aspergillus mogu biti negativni tokom GC tretmana. Antifungalna terapija itrakonazolom, vorikonazolom i eventualno posakonazolom može dati korisne rezultate uz relativno minimalan rizik. Hirurška resekcija ili intrakavitarna antifungalna terapija može biti indicirana kod odabranih pacijenata s jednim aspergilomom.

Jedna od najtežih komplikacija IPA je oštećenje centralnog nervnog sistema, čija stopa smrtnosti prelazi 90%.

U literaturi postoje opisi slučajeva razvoja Aspergillus patologije centralnog nervnog sistema kod pacijenata sa SLE. Za razliku od kandidijaze i kriptokokoze centralnog nervnog sistema, aspergilozu više karakterišu fokalne neurološke lezije i konvulzivni sindrom. Kada se infekcija širi iz paranazalnih sinusa, posebno iz etmoidne kosti, proces može zahvatiti frontalni i temporalni režanj mozga, kavernozni sinus, pa čak i unutrašnju karotidnu arteriju. Detekcija galaktomananskog antigena u cerebrospinalnoj tekućini poboljšava pouzdanost dijagnoze i pomaže u izbjegavanju invazivnih procedura za histološku verifikaciju dijagnoze. Za liječenje ovog oblika aspergiloze najpoželjniji je vorikonazol, čija je efikasnost dokazana u brojnim studijama. Visoka stopa mortaliteta ove patologije, pored antimikotičke terapije, zahtijeva i kiruršku resekciju zahvaćenih područja. Predložene su i druge metode terapije, uključujući veće doze jednog antimikotika, kombinacije antifungalnih lijekova i imunomodulatora. Međutim, nema podataka iz prospektivnih kontroliranih kliničkih studija koji bi dokazali prednosti ovih metoda u odnosu na standardnu ​​monoterapiju.

Fokalna ekstrapulmonalna invazivna aspergiloza može se javiti kao infektivna lezija određenog organa ili biti manifestacija diseminirane infekcije. Na osnovu rezultata randomiziranih studija, stručnjaci GOBA preporučuju korištenje vorikonazola za početno liječenje ekstrapulmonalnih oblika IA. Prilikom propisivanja al-

alternativni lijekovi mogu biti vođeni principima liječenja IPA.

Primarna prevencija podrazumijeva propisivanje antifungalnih lijekova pacijentima koji nemaju simptome gljivične infekcije, ali epidemiološki profil ukazuje na veliku vjerovatnoću invazivne aspergiloze. Međutim, i dalje ostaje problem identificiranje rizičnih grupa za sprječavanje razvoja ove infekcije. Što se tiče reumatologije, to može uključivati ​​pacijente koji primaju GC terapiju u visokim dozama (1 mg/kg prednizolona dnevno najmanje 2-3 tjedna), citotoksične lijekove i TNF-a inhibitore, ali preporuke u vezi sa specifičnim dozama i režimima danas nedostaju. U bolesnika s hematološkim oboljenjima praćenim neutropenijom, itrakonazol primijenjen intravenozno i ​​oralno kao otopina imao je određeni učinak na smanjenje incidencije invazivne aspergiloze, ali je primjena ovog lijeka ograničena zbog njegove toksičnosti ovisno o dozi. Trenutno su u toku klinička ispitivanja koja ispituju upotrebu vorikonazola u profilaktičke svrhe, ali konačni rezultati još nisu objavljeni.

U zaključku, napominjemo da je pojava novih antifungalnih lijekova sa većom aktivnošću i boljom podnošljivošću značajno poboljšala rezultate liječenja pacijenata s rizikom od teške infekcije aspergilusom. Međutim, još uvijek postoje mnoga pitanja kojima se treba baviti, a posebno razvoj metoda za rano otkrivanje infektivnog procesa, procjena ishoda bolesti, liječenje progresivne ili refraktorne infekcije aspergilusom, te identifikacija grupa pacijenata kod kojih je prevencija aspergiloza bi bila najefikasnija.

1. Pauw B. Epidemiologija i učestalost sistemskih gljivičnih infekcija U: Ozbiljne infekcije Candidom: dijagnoza, liječenje i prevencija Ed B. Pauw, G. Bodey 1998; 1R3.

2. Bodey J.P. Citat autor: Klyasova GA. Mikotične infekcije: klinička slika, dijagnoza, liječenje. Infections Antimicrob Ther 2000;6:184-9.

3. Reshetnyak T.M., Radenska-Lopovok S.G., Makarov K.V. i druge aspergiloze kod sistemskog eritematoznog lupusa. Naučna i praktična reuma-

Tol 2007;4:81-8.

4. Garrett D.O., Jochimsen E., Jarvis W.

Invazivne infekcije Aspergillus spp kod reumatoloških pacijenata. J Rheumatol 1999;26(1):146-9.

5. Katz A., Ehrenfeld M., Livneh A. et al. Aspergiloza kod sistemskog eritematoznog lupusa. Semin Arthritis Rheum 1996;26(3):635-40.

6. Chen H.S., Tsai W.P., Leu H.S. et al. Invazivna gljivična infekcija kod sistemskog eritematoznog lupusa: analiza 15 slučajeva i pregled literature. Rheumatology 2007;46(3):539-44.

7. Kim H.J., Park Y.J., Kim W.U. et al. Invazivne gljivične infekcije kod pacijenata sa sistemskim eritematoznim lupusom: iskustvo iz pridružene bolnice

govori Katoličkog univerziteta Koreje. Lupus

2009;18(7):661-6.

8. Zmeili O.S., Soubani A.O. Plućna aspergiloza: kliničko ažuriranje. QJM 2007;100(6):317-34.

9. Gaeta M., Blandino A., Scribano E.

Halo znak kompjuterizovane tomografije u plućnim čvorovima: učestalost i dijagnostička vrednost. J Thorac Imaging 1999;14(2):109-13.

10. Greene R. Radiološki spektar plućne aspergiloze. Med Mycol 2005;43(Suppl 1):147-54.

11. Yu V.L., Muder R.R., Poorsattar A. Značaj izolacije Aspergillus iz respiratornog trakta u dijagnostici invazivne plućne aspergiloze. Rezultati trogodišnje prospektivne studije. Am J Med 1986;81(2):249-54.

12. Tang C.M., Cohen J. Dijagnostikovanje gljivičnih infekcija kod imunokompromitovanih domaćina. J Clin Pathol 1992;45(1):1-5.

13. Pfeiffer C.D., Fine J.P., Safdar N. Dijagnoza invazivne aspergiloze korištenjem galaktomananskog testa: meta-analiza. Clin Infect Dis 2006;42(10):1417-27.

14. Hizel K., Kokturk N., Kalkanci A. et al.

Lančana reakcija polimeraze u dijagnozi invazivne aspergiloze. Mycoses 2004;47(7):338-42.

15. Buchheidt D., Baust C., Skladny H. et al. Detekcija vrsta Aspergillus u uzorcima krvi i bronhoalveolarnog ispiranja imunokompromitovanih pacijenata pomoću lančane reakcije polimeraze u 2 koraka: klinički rezultati. Clin Infect Dis 2001;33:428-35.

16. Halliday C., Hoile R., Sorrel T. et al. Uloga prospektivnog skrininga krvi na invazivnu aspergilozu lančanom reakcijom polimeraze kod febrilnih neutropeničnih primatelja transplantata hematopoetskih matičnih stanica i pacijenata s akutnom leukemijom. Br J Haematol 2006;132:478-86.

17. De Pauw B., Walsh T.J., Donnelly J.P. et al. Revidirane definicije invazivne gljivične bolesti Evropske organizacije za istraživanje i liječenje raka/invazivnih gljivičnih infekcija Kooperativne grupe i Konsenzus grupe Nacionalnog instituta za alergije i zarazne bolesti, mikoze (EORTC/MSG). Clin Infect Dis 2008;46:1813-21.

18. Herbrecht R., Denning D.V., Patterson T.F.,

et al. Vorikonazol u odnosu na amfotericin B za primarnu terapiju invazivne aspergiloze. N Engl J Med 2002;347:408-15.

19. Maschan A.A., Klyasova G.A., Veselov A.V. Pregled smjernica Američkog društva za infektivne bolesti za liječenje aspergiloze. Clin Microbiol Antimicrob Chemoter 2008;2:96-142.

20. Denning D.W., Riniotis K., Dobrashian R. et al. Hronična kavitarna i fibrozirajuća plućna i pleuralna aspergiloza: serija slučajeva, predložena promjena nomenklature i pregled. Clin Infect Dis 2003; 37 (Suppl 3): 265-80.

21. Walsh T.J., Anaissie E.J., Denning D.W. et al. Liječenje aspergiloze: klinička praksa

smjernice Američkog društva za infektivne bolesti. Clin Infect Dis 2008;46:327-60.

22. Kauffman C.A. Ostaje nejasnoća u liječenju aspergiloma. Lancet 1996; 347:1640.

23. Zizzo G., Castriota-Scanderbg A., Zarrelli N. et al. Aspergiloza pluća koja komplikuje ankilozantni spondilitis. Radiol Med 1996; 91:817-8.

24. Le Thi Huong D., Wechsler B., Chamuzeau J.P. et al. Plućni aspergilom koji komplikuje Wegenerovu granulomatozu Scand J Rheumatol

25. McCarthy D.S., Pepys J. Plućna aspergiloma-klinička imunologija. Clin Allergy

26. Lammens M., Robberecht W., Waer M. et al. Gnojni meningitis zbog aspergiloze kod bolesnika sa sistemskim eritematoznim lupusom. Clin Neurol Neurosurg 1992;94(1):39-43.

27. Gaubitz M., Moskopp D., Fegeler W. et al. Cerebralna aspergiloza kod sistemskog eritematoznog lupusa. J Rheumatol 2000;10:2518-9.

28. Clemons K.V., Espiritu M., Parmar R. et al. Komparativna efikasnost konvencionalnog amfotericina B, liposomalnog amfotericina B (AmBisome), kaspofungina, mikafungina i vorikonazola samog iu kombinaciji protiv eksperimentalne aspergiloze centralnog nervnog sistema miša. Antimicrob Agents Chemother 2005;49:4867-75.

Reumatoidna šaka (I dio)

Yu.A. Olyunin, A.V. Smirnov

Istraživački institut za reumatologiju RAMS, Moskva

U ranoj fazi, simptomi reumatoidnog artritisa (RA) uglavnom su predstavljeni znacima upale sinovijalne membrane zglobova. Pregledom se uočavaju promjene u konfiguraciji zglobova, lokalna bol pri palpaciji i disfunkcija. Jedna od najranijih i najkarakterističnijih radioloških manifestacija poliartritisa je periartikularna osteoporoza (OP). Najvažniji radiološki simptomi uključuju suženje zglobnih prostora. Odražava uništavanje zglobne hrskavice i uzima se u obzir pri procjeni napredovanja patološkog procesa. Najtipičniji znak RA - koštane erozije - javlja se relativno rijetko na početku bolesti i predstavlja nepovoljan prognostički znak. Progresija RA s vremenom dovodi do razaranja zglobne hrskavice i kostiju, oštećenja ligamenata i tetiva. Otkazivanje ligamenta može uzrokovati dorzalnu subluksaciju radijusa. U kasnoj fazi RA, koštane erozije se otkrivaju kod gotovo svih pacijenata. Ovo je najkarakterističniji radiološki simptom poliartritisa. Opsežne i višestruke destruktivne promjene u zglobovima praćene su stvaranjem višestrukih subluksacija, dislokacija i zglobnih kontraktura tipičnih za RA. Osim destruktivnih promjena na zglobovima, većina deformiteta povezana je s labavošću tetiva i ligamenata i njihovim pucanjem, kao i promjenom normalne napetosti mišića oko jednog ili više zglobova. U kasnijim fazama RA javlja se i ankiloza zglobova.

Ključne riječi: reumatoidni artritis, šaka, tenosinovitis, periartikularna osteoporoza, suženje zglobnih prostora, ulnarna devijacija, erozija kostiju, ankiloza zgloba, sindrom karpalnog tunela.

Kontakti: Jurij Aleksandrovič Oljunjin [email protected]

REUMATOIDNA RUKA (I dio)

Yu.A. Olyunin, A.V. Smirnov

Institut za reumatologiju Ruske akademije medicinskih nauka, Moskva

Rani reumatoidni artritis (RA) se uglavnom predstavlja kao znaci upale zglobne sinovijalne membrane. Pregledom se otkriva izmijenjeni obris zglobova, njihova disfunkcija i lokalna palpatorna osjetljivost. Juksta-artikularna osteoporoza je jedna od najranijih i karakterističnih rendgenskih manifestacija poliartritisa. Njegovi najvažniji rendgenski simptomi trebali bi uključivati ​​sužavanje zglobnog prostora. Odražava destrukciju zglobne hrskavice i uzima se u obzir pri procjeni napredovanja patološkog procesa. Najtipičniji znak RA su erozije kostiju koje se relativno rijetko javljaju na početku bolesti i predstavljaju loš prediktor.

Progresija RA dovodi do razaranja zglobne hrskavice i kostiju i oštećenja ligamenata i tetiva tokom vremena. Nesposobnost ligamentnog aparata može uzrokovati dorzalnu subluksaciju radijusa. U kasnom RA, erozije kostiju se mogu otkriti kod gotovo svih pacijenata. Ovo je najkarakterističniji rendgenski simptom poliartritisa. Opsežne i višestruke destruktivne promjene u zglobovima praćene su razvojem njihovih višestrukih subluksacija, dislokacija i kontraktura. Osim destruktivnih promjena u zglobovima, većina deformiteta povezana je s njihovim tetivnim i ligamentoznim labavostima i rupturama te s preuređivanjem normalne napetosti mišića oko jednog ili više zgloba. Zglobna ankiloza se javlja u kasnom RA. Ključne riječi: reumatoidni artritis, šaka, tendovaginitis, juksta-artikularna osteoporoza, suženje zglobnog prostora, ulnarna devijacija, erozije kostiju, zglobne ankiloze, sindrom karpalnog tunela.

Kontakt: Jurij Aleksandrovič Oljunin [email protected]

Rani artritis

Oštećenja šake zauzimaju posebno mjesto u kliničkoj slici hroničnih bolesti zglobova. S jedne strane, originalnost njegovih promjena je od velike važnosti za dijagnozu, s druge strane, one povezane s

Ovi poremećaji mogu dovesti do ozbiljnog funkcionalnog oštećenja i značajnog smanjenja kvalitete života pacijenata. Upala zglobova šaka tipična je manifestacija sistemskih reumatskih bolesti, prvenstveno reumatoidnog artritisa (RA).

Stotine dobavljača donose lijekove za hepatitis C iz Indije u Rusiju, ali samo M-PHARMA će vam pomoći da kupite sofosbuvir i daklatasvir, a profesionalni konsultanti će odgovoriti na sva vaša pitanja tokom cijelog liječenja.

Pavel Novikov o očuvanju tradicije i najnovijim dostignućima moderne reumatologije

Pavel Novikov

Radno mesto: reumatolog, šef reumatološkog odeljenja Klinike za nefrologiju, unutrašnje i profesionalne bolesti po E. M. Tarejevu, Univerzitetska klinička bolnica br. 3 Prvog moskovskog državnog medicinskog univerziteta po imenu I. M. Sečenova, asistent Katedre za interne bolesti, Ocupa Bolesti i pulmologija Fakulteta preventivne medicine Prvog moskovskog državnog medicinskog univerziteta po imenu I. M. Sechenov

Hobiji: nauka, društvene igre

Bračno stanje: oženjen, dva sina

Dođe trenutak u životu svake osobe kada je potreban značajan napor da bi se održao aktivan, visokokvalitetan život. Pavel Igorevič Novikov često govori ove riječi svojim pacijentima, pokušavajući ih motivirati za liječenje. Uprkos mladosti, doktor izgleda kao veliki naučnik. Došavši na studije u Moskvu iz malog bjeloruskog grada, on je primjer pravog intelektualca, obrazovane osobe koja je fokusirana na svoj posao.

KS: Pavel Igoreviču, kada ste se preselili iz Bjelorusije u Moskvu?

Pavel: Započeo sam studije na Gomelskom medicinskom institutu, a nakon druge godine prijavio sam se na Fakultet za obuku naučnog i pedagoškog osoblja Moskovske medicinske akademije I.M. Sechenov. Uspješno je položio kvalifikacione testove, a od treće godine nastavio je studije u Moskvi. Tamo, na Prvom moskovskom državnom medicinskom univerzitetu, završio je specijalizaciju iz interne medicine i dobio sertifikat o specijalnosti reumatologa.

KS: Kada ste se odlučili za specijalizaciju iz reumatologije?

Pavel: Na trećoj godini počela je nastava propedeutike na Klinici za interne i profesionalne bolesti klinike E. M. Tareev. Budući da je glavno područje interesovanja mog učitelja, Olega Gennadievicha Krivosheeva, bilo u oblasti reumatskih bolesti, nastavio sam da radim na problemima sistemskog vaskulitisa, dobivši specijalizaciju iz reumatologije. Vremenom su ova zapažanja i analiza iskustva Klinike činili osnovu moje doktorske teze.

KS: Recite nam detaljnije o čemu se radi u vašoj disertaciji?

Pavel: Moja disertacija je posvećena granulomatozi sa poliangiitisom (Wegenerova granulomatoza). Naša klinika se više od 50 godina bavi problemom sistemskih vaskulitisa. Analizirao sam promjene u kliničkoj slici, toku, terapiji i ishodima pacijenata koji su dolazili na kliniku u proteklih deset godina, kao i onih pacijenata koji su posmatrani prethodnih godina.

Zahvaljujući povećanju svijesti među ljekarima, poboljšanoj dijagnostici, a možda i povećanju incidencije, broj pacijenata u posljednjih nekoliko godina je uporediv ili čak veći od broja pacijenata u prethodne četiri decenije. Stoga je poređenje ovih podataka bilo, čini mi se, važno i vrijedno interesa. Nadam se da će ovo sistematsko iskustvo rezultirati boljim upravljanjem pacijentima u budućnosti.

KS: Da li se prognoza za ovu kategoriju pacijenata promijenila tokom 50 godina?

Pavel: Možemo sa sigurnošću reći da se efikasnost terapije povećala. Prognoza života pacijenata je značajno poboljšana, te sada, uz pravilnu primjenu i individualnu selekciju imunosupresivne terapije, očekujemo da će se njihov životni vijek malo razlikovati od zdravih ljudi uporedivih po spolu i dobi. Ovo pitanje je zapravo najčešće među bolesnicima. Pogotovo kada pročitaju na internetu da očekivani životni vijek može biti samo 8-16 mjeseci nakon dijagnoze.

Naravno, kvalitet života pacijenata sa teškom hroničnom bolešću uvijek u određenoj mjeri pati. Bolesnik sa sistemskom reumatskom bolešću treba redovno da prati pretrage, da bude pod nadzorom specijalista u zavisnosti od zahvaćenih organa i da mu tretman prilagodi reumatolog. Međutim, sada osoba može održavati i radnu aktivnost i prihvatljiv kvalitet života.

KS: Šta treba učiniti liječnik primarne zdravstvene zaštite ako se sumnja na autoimuni proces kod pacijenta sa zglobnim sindromom?

Pavel: Zavisi od specifične kliničke situacije i kvalifikacije doktora. Postoji mnogo testova za reumatske bolesti, a svaki od njih odgovara na određena pitanja. Međutim, ne postoji opći skrining za sistemske reumatske bolesti, uključujući sistemski vaskulitis, lupus i sklerodermu. Glavno je pitanje koji su specifični klinički simptomi naveli doktora da posumnja u autoimunu prirodu patološkog procesa.

Na primjer, ako se sumnja na reumatoidni artritis, logično bi bilo procijeniti ESR, provjeriti nivo C-reaktivnog proteina, reumatoidnog faktora i antitijela na ciklične citrulinirane peptide. A u prisustvu kliničkih i laboratorijskih znakova aktivnog procesa, preporučljivo je da pacijent nastavi ostatak pregleda kod reumatologa.

KS: Kako se formira protok pacijenata u kliniku E. M. Tareev?

Pavel: Imamo federalnu medicinsku ustanovu, koja je direktno dio strukture Ministarstva zdravlja Ruske Federacije. Klinika može pregledati pacijente iz cijele zemlje koji imaju polisu obaveznog zdravstvenog osiguranja. Ako pacijent ima uputnicu iz klinike, može se obratiti terapeutu ili reumatologu u klinici na inicijalnu konsultaciju.

Ako nema uputnice, pacijent može zakazati uz naknadu kod istih specijalista. Ako se na plaćenom terminu utvrde indikacije za hospitalizaciju, hospitalizacija se obavlja besplatno po polisi obaveznog zdravstvenog osiguranja.

KS: Koja je indikacija za hospitalizaciju konkretno na vašem odjelu?

Pavel: Indikacije za hospitalizaciju su sasvim standardne. Ono što je najvažnije, moramo biti sigurni da možemo pomoći pacijentu. Ako shvatim da pacijent nije specijaliziran, da mu doktori druge specijalnosti mogu bolje pomoći, onda ću to objasniti. Moramo shvatiti da su reumatske bolesti hronične. Velika većina problema se može i treba liječiti ambulantno. Ali započinjanje i odabir terapije, kada je rizik od neželjenih efekata visok, najbolje je obaviti u bolničkom okruženju.

KS: Koje bolesti su najrelevantnije za vaš odjel?

Pavel: Sakupili smo najveće iskustvo u sistemskom vaskulitisu u Rusiji, značajno čak i na ljestvici svjetske medicine. To je otprilike trećina pacijenata na odjelu. Druga trećina su pacijenti sa difuznim bolestima vezivnog tkiva, kao što su sistemski eritematozni lupus, sistemska skleroderma, dermatopolimiozitis i Sjogrenova bolest. I još trećina pacijenata iz kategorije tzv. zglobne reumatologije (reumatoidni artritis, ankilozantni spondilitis - ankilozantni spondilitis itd.). Hospitaliziramo relativno mali broj pacijenata sa degenerativnim oboljenjima zglobova. Mi se praktično ne bavimo osteoartritisom.

KS: Koliko su trenutno shvaćeni uzroci autoimunih bolesti?

Pavel: Razumijevanje uzroka se povećava, ali, nažalost, za većinu ovih bolesti još ne možemo utvrditi uzrok. Postoje predisponirajući genetski faktori. Međutim, moramo jasno shvatiti da autoimune bolesti nisu nasljedne. A ako dijete našeg pacijenta nema pritužbi, onda nisu potrebne nikakve dodatne studije osim standardnog praćenja od strane pedijatra. Štaviše, ne postoje specifični načini za prevenciju upalnih reumatskih bolesti. Ovdje je, kao i općenito u medicini, važno održavati općeprihvaćen zdrav način života.

KS: Postoje li skrining testovi za porodičnu anamnezu?

Pavel: Ne možemo svima propisati specifične testove, jer se isti antinuklearni faktor, u zavisnosti od titra, javlja kod 3-6% ljudi u opštoj populaciji. A ako dobijemo pozitivan rezultat bez kliničkih manifestacija, onda to neće imati nikakvu praktičnu primjenu. Naprotiv, to će biti štetno, jer ćemo u ovom slučaju potpuno neopravdano "skrolati" pacijenta kroz različite specijaliste i preglede. A pacijent će dobiti nepotreban značajan stres i nerazuman rizik od komplikacija tokom medicinskih procedura. Stoga se asimptomatski skrining za reumatološke bolesti trenutno ne razvija, ne koristi niti preporučuje.

KS: Šta se promijenilo posljednjih godina u pristupu liječenju ovih teških bolesti?

Pavel: Značajan napredak. Prije svega, to je individualizacija pristupa terapiji. Ranije su se, na primjer, vrlo visoke doze ciklofosfamida i glukokortikoida koristile za liječenje sistemskog vaskulitisa, uz značajnu cijenu u smislu nuspojava. Sada su dobijeni naučni i praktični podaci koji opravdavaju propisivanje „slabijih“, a samim tim i sigurnijih režima lečenja pacijenata bez teških oštećenja unutrašnjih organa, posebno nakon postizanja remisije.

U posljednjih petnaest do dvadeset godina, genetski modificirani biološki lijekovi postali su prilično rašireni. Ovi lijekovi ciljaju na upalne citokine, što im omogućava da pomognu pacijentima za koje tradicionalni antireumatski lijekovi koji modificiraju bolest ne djeluju.

Pavel: Ka ciljanoj terapiji čiji je mehanizam ukratko sljedeći. Identifikuje se ključni molekul ili grupa molekula za različite bolesti, a zatim pokušavamo da utičemo na njih uz pomoć antitela. Dolazi do neutralizacije molekula uključenih u patogenezu. Glavni fokus u reumatologiji sada je na identifikaciji specifičnih mehanizama bolesti i stvaranju antitijela koja ih ciljaju. Isti pristup liječenju se široko koristi u onkologiji, kardiologiji i hematologiji. Općenito, tema monoklonskih antitijela je sada vruća tačka u svim oblastima medicine.

Pavel: Moramo shvatiti da je upotreba ovih lijekova podigla vlastiti sloj problema. Prvo, oni imaju svoje neželjene efekte. Drugo, genetski modifikovani biološki lekovi, kao i tradicionalni pristupi terapiji, utiču na mehanizam bolesti, često u kasnim fazama patogeneze, pa obezbeđuju samo privremenu kontrolu aktivnosti, a ako se terapija prekine, bolest se može vratiti. Konačno, skupi su, iako se u većini regija mogu dobiti besplatno ako imate invaliditet i stroge indikacije. Ovi lijekovi su potrebni samo pacijentima kod kojih tradicionalni lijekovi ne djeluju ili kod kojih tradicionalni lijekovi uzrokuju neprihvatljive nuspojave.

Kod većine pacijenata, dokazani standardni režimi liječenja, kada se pravilno koriste, mogu uspješno kontrolirati reumatske bolesti.

KS: Kako reumatološka služba doživljava eru reorganizacije ruske medicine?

Pavel: Vjerujem da je gotovo sve što postoji u svjetskoj medicini dostupno u Rusiji. Dostupna je velika većina lijekova, a postoje i potpune informacije o režimima liječenja. Naravno, postoje objektivne poteškoće. Cijena mjesečnog liječenja "biološkim" lijekovima je od 50 hiljada rubalja, ali ako postoje indikacije i odgovarajući dokumenti, pacijent može dobiti ove lijekove besplatno. Veoma je važno efikasno koristiti raspoložive resurse.

Postoje vladini mehanizmi za zadovoljavanje potreba pacijenata za takvim tretmanom, iako pristup liječenju varira od regije do regije. Naš zadatak, kao federalnog centra, je da damo preporuke i opravdanja kako bi pacijent dobio terapiju onoliko dugo koliko je potrebno. Potom pacijenta posmatraju lekari u njegovom mestu stanovanja, a zatim dolazi kod nas da odlučimo o strateškoj promeni terapije.

KS: Zar zauzetost poslom ne ometa porodične odnose?

Pavel: Ne, ne ometa. Moja supruga Olga je oftalmolog i trenutno nastavlja postdiplomske studije. Ali ne volimo da razgovaramo o medicinskim pitanjima kod kuće i pronalazimo druge zanimljive teme za komunikaciju. Prije svega, tiču ​​se naše djece. Imamo dva sina, Fedora i Stepana, oni imaju devet, odnosno četiri godine. Cijela porodica pokušava da ide na predstave u pozorište, u bioskop, a često igramo društvene igre kod kuće. Fedor dodatno uči engleski, Stepan uživa u časovima koreografije. Voleo bih da odrastu, pre svega, da budu dobri, odgovorni ljudi i da pronađu sebi uzbudljivo zanimanje. I trudim se da im budem dostojan primjer.

KS: Koji su vaši ciljevi za narednu deceniju?

Pavel: Ja sam prvenstveno praktičar, tako da mi je prvi cilj da i dalje vodim odjel za reumatologiju. Osnovano je kao samostalno odjeljenje 2013. godine, pa je hitan zadatak da se dodatno unaprijedi reumatološka zaštita u našoj multidisciplinarnoj bolnici.

Moja posebna briga je podizanje svijesti pacijenata preko glavnih specijalista o našem radu i savremenim pristupima liječenju.

Drugi izazov je proširenje međunarodne saradnje. S obzirom da se klinika dugi niz godina bavi rijetkim bolestima, stekla je mnogo iskustva koje treba ažurirati i demonstrirati u Rusiji i svijetu. Planiramo i da podignemo plejadu mladih reumatologa, tako da sada imamo dosta diplomiranih studenata. Kao cijeli tim, nadam se da ćemo nastaviti slavnu tradiciju terapeutske i reumatološke škole Evgenija Mihajloviča Tarejeva.

Izvor: www.katrenstyle.ru