Ситуационная реакция мкб 10. Новые критерии для расстройств непосредственно связанных со стрессом

Каждый из нас мечтает прожить жизнь спокойно, счастливо, без эксцессов. Но, к сожалению, практически все переживают опасные моменты, подвергаются мощным стрессам, угрозам, вплоть до нападений, насилия. Что делать человеку, перенесшему посттравматическое стрессовое расстройство? Ведь ситуация не всегда проходит без последствий, многие страдают серьезными психическими патологиями.

Чтобы было понятно тем, кто не обладает медицинскими познаниями, необходимо разъяснить, что означает ПТСР, каковы его симптомы. Для начала нужно представить себе хотя бы на секунду состояние человека, который пережил страшное происшествие: автомобильную аварию, избиение, изнасилование, ограбление, смерть близкого человека и т.д. Согласитесь, такое представить трудно, да и страшно. В такие минуты любой читатель сразу же обратится с мольбой о прошении — не дай Бог! А что говорить о тех, кто реально оказался жертвой ужасной трагедии, как ему забыть обо всем. Человек пытается переключиться на другие занятия, увлечься хобби, все свободное время уделять общению с близкими, друзьями, но все зря. Тяжелая, необратимая острая реакция на стресс, ужасные моменты и вызывает расстройство стрессовое, посттравматическое. Причиной развития патологии — невозможность резервов человеческой психики справиться с перенесенной ситуацией, она выходят за рамки накопленного опыта, который может пережить человек. Возникает состояние зачастую не сразу, а примерно через 1,5-2 недели после события, по этой причине и называется посттравматическое.

Человек, перенесший тяжелую травму, может страдать от посттравматического стрессового расстройства

Травмирующие психику ситуации, единичные или повторяющиеся способны нарушить нормальную работу психической сферы. К числу провоцирующих ситуаций относятся насилие, сложные физиологические травмы, нахождение в зоне техногенной, природной катастрофы и т.п. Непосредственно в момент опасности, человек пытается собраться, спасти собственную жизнь, близких, старается не паниковать или находится в состоянии ступора. Через короткое время, возникают навязчивые воспоминания о произошедшем, от которых пострадавший пытается избавиться. Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) — это возврат к тяжелому моменту, «задевшему» психику настолько, что возникают серьезные последствия. Согласно международной классификации, синдром относится к группе невротических состояний, вызванных стрессом и соматоформными расстройствами. Наглядный пример ПТСР — военнослужащие, проходившие службу в «горячих» точках, а также мирные лица, оказавшиеся в таких районах. Согласно статистике, после пережитого стресса, ПТСР возникает примерно в 50-70% случаях.

Психической травматизации больше подвержены самые незащищенные категории: дети и пожилые люди. У первых недостаточно сформированы защитные механизмы организмы, у вторых из-за ригидности процессов в психической сфере, потери адаптационных способностей.

Посттравматическое стрессовое расстройство — ПТСР: причины

Как уже было указано, фактором развития ПТСР являются бедствия массового характера, от которых идет реальная угроза жизни:

война;
природные и техногенные катаклизмы;
теракты: нахождение в плену в качестве пленника, пережитые пытки;
тяжелые заболевания близких, собственные проблемы со здоровьем, угрожающие жизни;
физическая потеря родных, близких;
пережитое насилие, изнасилование, грабеж.

В большинстве случаев, интенсивность тревог, переживаний напрямую зависит от особенностей индивидуума, его степени восприимчивости, впечатлительности. Также значение имеет пол человека, его возраст, физиологическое, психическое состояние. Если травматизация психики происходит регулярно, то формируется истощение психических резервов. Острая реакция на стресс, симптомы которой являются частым спутником детей, женщин, переживших насилие в семье, у проституток, может возникнуть у полицейских, пожарных, спасателей и т.д.

Специалисты выделяют еще один фактор, способствующий развитию ПТСР — это невротизм, при котором возникают навязчивые мысли о плохих событиях, есть склонность к невротическому восприятию любой информации, болезненное желание постоянно воспроизводить ужасное событие. Такие люди всегда думают об опасностях, говорят о серьезных последствиях даже при не угрожающих ситуациях, все мысли только о негативе.

Случаи посттравматического расстройства часто диагностируются у людей, переживших войну

Важно: к числу склонных к ПТСР также относятся личности, страдающие нарциссизмом, любого вида зависимостью — наркоманией, алкоголизмом, затяжными депрессиями, чрезмерным увлечением психотропными, нейролептическими, успокоительными лекарственными препаратами.

Посттравматическое стрессовое расстройство: симптомы

Ответ психики на тяжелый, пережитый стресс проявляется определенными чертами поведения. Главными из них являются:

состояние эмоционального оцепенения;
постоянное воспроизведение в мыслях пережитого события;
отстраненность, уход от контактов;
стремление к избеганию важных мероприятий, шумных компаний;
отстраненность от общества, в котором вновь проговаривают произошедшее;
чрезмерная возбудимость;
тревожность;
приступы паники, гнева;
ощущение физического дискомфорта.

Состояние ПТСР, как правило, развивается через некоторый отрезок времени: от 2-х недель до 6 месяцев. Психическая патология может сохраняться месяцы, годы. В зависимости от выраженности проявлений, специалисты выделяют три типа ПТСР:

Острое.
Хроническое.
Отсроченное.

Острый тип длится на протяжении 2-3-х месяцев, при хроническом симптомы сохраняются длительный отрезок времени. При отсроченном виде посттравматическое стрессовое расстройство может проявиться через длительный отрезок времени после опасного события — 6 месяцев, год.

Характерным симптомом ПТСР является отстраненность, отчужденность, желание избегать окружающих, то есть налицо острая реакция на стресс и нарушения адаптации. Отсутствуют элементарные типы реакций на события, вызывающие у обычных людей большой интерес. Не зависимо от того, что ситуация, травмировавшая психику уже далеко позади, больные с ПТСР продолжают тревожиться, страдать, что вызывает оскудение ресурсов, способных воспринимать и обрабатывать свежий информационный поток. Пациенты теряют интерес к жизни, не способны получить удовольствие от чего бы то ни было, отказываются от радостей жизни, становятся малообщительными, отдаляются от бывших друзей, близких.

Характерным симптомом ПТСР является отстраненность, отчужденность и желание избегать окружающих

Острая реакция на стресс (мкб 10): виды

При посттравматическом состоянии наблюдается два вида патологий: навязчивые мысли о прошлом и навязчивые мысли о будущем. При первом виде человек постоянно «прокручивает» как пленку событие, которое травмировало его психику. Наряду с этим, в воспоминания могут «подключаться» и другие кадры из жизни, принесшие эмоциональный, душевный дискомфорт. Получается целый «компот» из тревожащих воспоминаний, вызывающих стойкую депрессию и продолжающих травмировать человека. По этой причине пациенты страдают:

нарушением пищевого поведения: переедание или потеря аппетита:
бессонницей;
ночными кошмарами;
вспышками гнева;
соматическими сбоями.

Навязчивые мысли о будущем проявляются в страхах, фобиях, безосновательных предвидениях повтора опасных ситуаций. Состояние сопровождается такими признаками, как:

тревога;
агрессия;
раздражительность;
замкнутость;
депрессия.

Нередко пострадавшие лица пытаются отключиться от негативных мыслей через потребление наркотиков, алкоголя, психотропных препаратов, что значительно ухудшает состояние.

Синдром эмоционального выгорания и посттравматическое стрессовое расстройство

Нередко путаются два вида расстройств — СЭВ и ПТСР, однако, каждая патология имеет свои корни и лечится по-разному, хотя есть определенная схожесть в симптомах. В отличие от стрессового расстройства после травмы, вызванного опасной ситуацией, трагедией и т.д., эмоциональное выгорание может произойти при совершенно безоблачной, радостной жизни. Причиной СЭВ может быть:

монотонность, повторяющиеся, однообразные действия;
напряженный ритм жизни, работы, учебы;
незаслуженная, регулярная критика со стороны;
неопределенность в поставленных задачах;
ощущение недооцененности, ненужности;
недостаток материального, психологического поощрения выполненной работы.

СЭВ часто называют хронической усталостью, из-за которой у людей может возникнуть бессонница, раздражительность, апатия, потеря аппетита, перепады настроения. Синдрому чаще подвержены лица с характерными чертами характера:

максималисты;
перфекционисты;
чрезмерно ответственные;
склонные отказаться от своих интересов ради дела;
мечтательные;
идеалисты.

Часто к специалистам с СЭВ попадают домохозяйки, ежедневно занимающихся одним и тем же, рутинным, монотонным делом. Они практически всегда находятся в одиночестве, существует дефицит общения.

Синдром эмоционального выгорания — это практически тоже самое, что хроническая усталость

В группу риска патологии входят творческие личности, злоупотребляющие спиртными напитками, наркотиками, психотропными препаратами.

Диагностика и лечение посттравматических стрессовых ситуаций

Специалист ставит диагноз ПТСР, основываясь на жалобы пациента и анализа его поведения, сбора информации о перенесенных психологических, физических травмах. Критерием для установки точного диагноза также является опасная ситуация, способная вызвать ужас и оцепенение у практически всех людей:

флеш-беки, возникающие как в состоянии сна, так и бодрствования;
стремление избегать моменты, напоминающие о пережитом стрессе;
чрезмерная возбужденность;
частичное стирание из памяти опасного момента.

Посттравматическое стрессовое расстройство, лечение которого предписывается профильным специалистом — психиатром, требует комплексного подхода. Необходим индивидуальный подход к пациенту с учетом особенностей его личности, типа расстройства, общего состояния здоровья и дополнительных видов дисфункций.

Когнитивно-поведенческая терапия: врач проводит с пациентом сеансы, при которых больной полностью рассказывает о своих страхах. Доктор помогает ему по-иному посмотреть на жизнь, переосмыслить свои действия, направляет негативные, навязчивые мысли в позитивное русло.

Гипнотерапия предусмотрена при острых фазах ПТСР. Специалист возвращает пациента в момент ситуации и дает понять, насколько повезло выжившему человеку, пережившему стресс. В это же время, мысли переключаются на положительные аспекты жизни.

Медикаментозная терапия: прием антидепрессантов, транквилизаторов, бета-блокаторов, нейролептиков назначается только при острой необходимости.

Психологическая помощь при посттравматических ситуациях может включать групповые сеансы психотерапии с лицами, также переживших острую реакцию при опасных моментах. В таких случаях, пациент не чувствует себя «ненормальным» и понимает, что большая масса людей с трудом переживает угрожающие жизни трагические события и справиться с ними может не каждый.

Важно: главное обратиться к врачу вовремя, с проявлением первейших признаков проблемы.

Лечение ПТСР проводится квалифицированным психотерапевтом

Устранив начинающиеся проблемы с психикой, доктор предупредит развитие психических заболеваний, облегчит жизнь и поможет легко и быстро пережить негатив. Важное значение имеет поведение близких страдающего человека. Если он не хочет обращаться в клинику, посетите врача сами и проконсультируйтесь с ним, изложив проблему. Не стоит пытаться отвлечь его от тяжелых мыслей самостоятельно, говорить в его присутствии о событии, вызвавшим психическое расстройство. Тепло, забота, общие увлечения и поддержка будут как нельзя, кстати, и черная полоса быстро сменится на светлую.

Острая реакция на стресс – это психически нездоровое состояние человека. Оно длится от нескольких часов до 3 дней. Больной находится в ошеломлении, не способен полностью осознавать ситуацию, стрессовое событие фиксируется в памяти частично, часто в виде отрывков. Это происходит из-за , вызванной . Обычно симптомы сохраняются не больше 3-х дней.

Одна из реакций – . Развивается этот синдром исключительно из-за ситуаций, которые угрожают жизни человека. Признаками такого состояния валяются заторможенность, отчужденность, повторяющиеся ужасы, всплывающие в сознании картинки происшествия.

Часто больных посещают идеи о суициде. Если расстройство не слишком тяжелой степени, оно постепенно проходит. Есть и хроническая форма, которая длится годами. Посттравматический синдром также называют боевой усталостью. Этот синдром наблюдался у участников войны. После Афганской войны очень много солдат страдало этим расстройством.

Расстройство приспособительных реакций происходит из-за стрессовых событий в жизни человека. Таковым может быть потеря родного, резкое изменение жизненной ситуации или перелом в судьбе, разлука, уход в отставку, неудачи.

В результате личность оказывается неспособной адаптироваться к неожиданному изменению. Человек не может продолжать жить обычной повседневной жизнью. Возникают непреодолимые трудности, связанные с общественной деятельностью, отсутствует желание, мотивация для принятия простых повседневных решений. Человек не может продолжать находиться в ситуации, в которой оказался. Однако у него нет сил на изменения и какие-либо решения.

Разновидности течения

Вызванное горестными, тяжелыми переживаниями, трагедиями или резким изменением жизненных ситуаций, расстройство адаптации может иметь различное течение и характер. В зависимости от особенностей болезни, выделяют расстройства адаптации с:

Характерная клиническая картина

Обычно расстройство и его симптомы исчезают спустя 6 месяцев от стрессового события. Если стрессор несет продолжительный характер, то сроки гораздо дольше шести месяцев.

Синдром мешает нормальной, здоровой жизнедеятельности. Его симптомы угнетают человека не только психически, но поражают весь организм, нарушают работоспособность многих систем органов. Основные признаки:

грустное, подавленное настроение;
неспособность справляться с повседневными или профессиональными задачами;
неспособность и отсутствие желания планирования дальнейших шагов и планов на жизнь;
нарушение восприятия событий;
ненормальное, необычное поведение;
боль в груди;
учащенное сердцебиение;
затруднение дыхания;
страх;
одышка;
удушье;
сильное мышечное напряжение;
неугомонность;
повышенное употребление табака и алкогольных напитков.

Наличие перечисленных симптомов говорит о расстройстве приспособительных реакций.

Если признаки сохраняются длительное время, больше шести месяцев, непременно следует предпринять шаги для устранения нарушения.

Постановка диагноза

Диагностика расстройства приспособительных реакций производится только в условиях клиники, для определения заболевания учитывается характер кризисных состояний, которые привели пациента в удрученное состояние.

Важно определение силы воздействия события на человека. Проводится обследование организма на наличие соматических и психических заболеваний. Обследование у психиатра проводится для исключения , депрессии, посттравматического синдрома. Только полноценное обследование может помочь постановлению диагноза, направлению больного к специалисту на лечение.

Сопутствующие, схожие заболевания

Очень много заболеваний входит в одну большую группу. Все они характеризуются одними и теми же признаками. Отличать их может всего один конкретный симптом или сила его проявления. Схожими являются следующие реакции:

кратковременная депрессивная;
пролонгированная депрессивная;

Заболевания различны по степени сложности, по характеру течени и по длительности. Часто одно переходит в другое. Если вовремя не принять меры лечения, болезнь может принять сложную форму и перейти в хронический тип.

Подход к лечению

Лечение расстройства приспособительных реакций производится поэтапно. Преобладает комплексный подход. В зависимости от степени проявления того или иного симптома, подход к лечению индивидуален.

Основной метод – психотерапия. Именно этот способ наиболее эффективен, поскольку психогенный аспект в болезни является преобладающим. Терапия направлена на изменение отношения пациента к травмирующему событию. Повышается возможность больного регулировать негативные мысли. Создается стратегия для поведения пациента в стрессовой ситуации.

Назначение препаратов обусловлено длительностью заболевания и степенью тревожности. Лекарственная терапия в среднем продолжается от двух до четырех месяцев.

В числе медикаментов обязательно назначают :

Отмена препаратов происходит постепенно, согласно поведению и самочувствию больного.

Для лечения используют седативные растительные сборы. Они выполняют успокоительную функцию.

Травяной сбор номер 2 хорошо помогает избавиться от симптомов заболевания. В его состав входят валериана, пустырник, мята, хмель и солодка. Настой пьют 2 раза в день по 1/3 части стакана. Лечение продолжается 4 недели. Часто назначают прием сбора номер 2 и 3 одновременно.

Полноценное лечение, частые визиту к психотерапевту обеспечат возвращение к нормальной, привычной жизни.

Каковы могут быть последствия?

Большинство людей, страдающих расстройством адаптации, полностью излечиваются без каких-либо осложнений. Эта группа среднего возраста.

Дети, подростки и пожилые подвержены появлению осложнений. Индивидуальные особенности человека играют важную роль в борьбе со стрессовыми состояниями.

Часто невозможно предотвратить причину стресса и избавиться от нее. Эффективность лечения и отсутствие осложнений зависят от характера личности и его силы воли.

В третьем номере журнала Всемирная Психиатрия за 2013 год (в настоящее время доступен только на англ.языке , перевод на русский - готовится) рабочая группа по подготовке диагностических критериев МКБ-11 для расстройств, вызванных стрессом, представила свой проект нового раздела международной классификации.

ПТСР и расстройство адаптации являются одними из самых широко используемых диагнозов в системе оказания помощи при психических расстройствах во всем мире. Однако подходы к диагностике этих состояний на протяжении долгого времени остаются предметом серьезных споров в силу неспецифичности многих клинических проявлений, трудностей с разграничением болезненных состояний с нормальными реакциями на стрессовые события, наличием значимых культуральных особенностей в реагировании на стресс и пр.

Много критических замечаний было высказано в адрес критериев для этих расстройств в , DSM-IV и DSM-5. Так, например, по мнению членов рабочей группы, расстройство адаптации является психическим расстройством с одной из самых плохих дефиниций, из-за чего этот диагноз часто описывают в качестве некой «мусорной корзины» в схеме психиатрической классификации. Диагноз ПТСР критикуется за широкое сочетание различных кластеров симптомов, низкий диагностический порог, высокий уровень коморбидности, а в отношении критериев DSM-IV за то, что более 10 тысяч различных комбинаций из 17 симптомов могут приводить к постановки этого диагноза.

Все это послужило причиной для достаточно серьезной переработки критериев данной группы расстройств в проекте МКБ-11.

Первое нововведение касается название для группы расстройств, вызванных стрессом. В МКБ-10 существует рубрика F43 "Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации", относящаяся к разделу F40 - F48 "Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства". Рабочая группа рекомендует избегать широко применяемый, но вносящий путаницу, термин «расстройства, связанные со стрессом », в связи с тем, что многочисленные расстройства могут быть связаны со стрессом (например, депрессия, расстройства, связанные с употреблением алкоголя и других психоактивных веществ и пр.), но большая часть из них могут также возникать и при отсутствии стрессовых или травматических жизненных событий. В данном же случае, речь идет только о расстройствах, стресс для которых является обязательной и специфичной причиной их развития. Попыткой подчеркнуть этот момент в проекте МКБ-11 стало введение термина «disorders specifically associated with stress», который, вероятно, наиболее точно можно перевести на русский язык, как «расстройства, непосредственно связанные со стрессом ». Такое название планируется дать разделу, куда будут помещены рассматриваемые ниже расстройства.

Предложения рабочей группы, касающиеся отдельных расстройств, включают:

более узкую концепцию ПТСР , которая не позволяет выставлять диагноз на основе только неспецифичных симптомов;
новую категорию «комплексное ПТСР » ("complex PTSD"), которая, в дополнение к стержневым симптомам ПТСР, дополнительно включает три группы симптомов;
новый диагноз «пролонгированная реакция горя », используемый для характеристики пациентов, которые испытывают интенсивную, болезненную, приводящую к потери трудоспособности и аномально персистирующую реакцию на тяжелую утрату;
существенный пересмотр диагностики «расстройства адаптации », включающий конкретизацию симптомов;
пересмотр концепции «острой реакции на стресс » в русле представлений об этом состоянии, как о нормальном явлении, которое, однако, может потребовать клинического вмешательства.

В обобщенном виде предложения рабочей группы можно представить следующим образом:

	Предыду-щие коды МКБ-10	Основные диагностические признаки в новой редакции
Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР )		Расстройство, которое развивается после воздействия экстремального угрожающего или ужасающего события или серии событий, и характеризуется тремя "стержневыми" проявлениями: повторным переживанием травматического события (ий) в настоящем времени в виде ярких навязчивых воспоминаний, сопровождающихся страхом или ужасом, флешбэками или ночными кошмарами; избеганием мыслей и воспоминаний о событии(ях), или избеганием деятельности или ситуаций, напоминающих событие(я); состоянием субъективного ощущения сохраняющейся угрозы в виде гипернастороженности или усиленных реакций испуга. Симптомы должны длиться не менее нескольких недель и вызвать значительное ухудшение функционирования. Введение критерия нарушения функционирования необходимо для повышения диагностического порога. Кроме того, авторы проекта также пытаются повысить простоту диагностики и уменьшить коморбидность путем выявления стержневых элементов ПТСР, а не перечней равнозначных «типичных признаков» расстройства, что, видимо, является неким отступлением от привычного для МКБ операционального подхода в диагностике к более близким для отечественной психиатрии представлениям о синдроме .
Комплексное посттравматическое стрессовое расстройство		Расстройство, которое возникает после воздействия чрезвычайного или длительного по своей природе стрессора, от воздействия которого избавиться трудно или невозможно. Расстройство характеризуется основными (стержневыми) симптомами ПТСР (см. выше), а также (в дополнение к ним) развитием персистирующих, сквозных нарушений в аффективной сфере, отношении к самому себе и в социальном функционировании, включая: трудности в регуляции эмоций, ощущение себя как униженного, побежденного и ничего не стоящего человека, трудности в поддержании взаимоотношений Комплексное ПТСР - это новая диагностическая категория, она заменяет перекрывающуюся с ней категорию МКБ-10 F62.0 «Стойкое изменение личности после переживания катастрофы», которая не смогла привлечь научный интерес и не включала расстройства, возникающие из-за длительного стресса в раннем детстве. Данная симптоматика может возникнуть после воздействия единственного травматического стрессора, но чаще возникает вслед за тяжелым пролонгированным стрессом или множественными или повторяющимся нежелательным событиями, избежать воздействие которых не представляется возможным (например, воздействие геноцида, сексуальное насилие над детьми, нахождение детей на войне, жестокое бытовое насилие, пытки или рабство).
Пролонгированная реакция горя		Расстройство, при котором после смерти близкого человека сохраняются стойкая и всеохватывающая грусть и тоска по умершему или постоянная погруженность в мысли о покойном. Данные переживания: продолжаются аномально длительный период по сравнению с ожидаемой социальной и культурной нормой (например, по крайней мере 6 месяцев или больше в зависимости от культурных и контекстуальных факторов), они достаточно сильно выражены, чтобы вызвать значительное ухудшение в функционировании человека. Данные переживания также можно охарактеризовать как трудности принятия смерти, ощущение потери части самого себя, злобу в отношении потери, чувство вины или трудности с вовлечением в социальные и другие виды деятельности. Сразу несколько источников доказательств свидетельствуют о необходимости введения пролонгированной реакции горя: Существование этой диагностической единицы было подтверждено в широком диапазоне культур. Факторный анализ неоднократно демонстрировал, что центральный компонент пролонгированной реакции горя (тоска по умершему) независим от неспецифических симптомов тревоги и депрессии. При этом данные переживания не отвечает на лечение антидепрессантами (тогда как депрессивные синдромы, связанные с утратой, отвечают), а психотерапия, которая стратегически нацелена на симптомы пролонгированной реакции горя, демонстрирует большую эффективность в облегчении ее проявлений, чем лечение, направленное на депрессию Люди с пролонгированной реакцией горя имеют серьезные психосоциальные проблемы и проблемы со здоровьем, включая другие проблемы психического здоровья, такие как суицидальное поведение, злоупотребление психоактивными веществами, саморазрушающее поведение или соматические расстройства, такие как высокое артериальное давление и повышенная частота сердечно-сосудистых заболеваний Существуют особые мозговые дисфункции и когнитивные паттерны, связанные с пролонгированной реакцией горя
Расстройство адаптации		Реакция недостаточной адаптации на стрессовое событие, на продолжающиеся психосоциальные трудности или на комбинацию стрессовых жизненных ситуаций, которая, как правило, возникает в течение месяца после воздействия стрессора и имеет тенденцию к разрешению в течение 6 месяцев, если стрессовый фактор не сохраняется на более длительный срок. Реакция на стрессор характеризуется симптомами озабоченности проблемой, такими как чрезмерное беспокойство, рецидивирующие и мучительные мысли о стрессоре или постоянное размышление о его последствиях. Присутствует неспособность адаптироваться, т.е. симптомы мешают повседневному функционированию , возникают трудности с концентрацией внимания или нарушения сна, приводящие к нарушению работоспособности. Симптомы также могут быть связаны с потерей интереса к работе, общественной жизни, заботе о других, проведению досуга, приводящему к нарушению в социальном или профессиональном функционировании (ограничение круга общения, конфликты в семье, прогулы на работе и т.д.). Если критерии диагностики подходят для другого расстройства, то это расстройство следует диагностировать вместо расстройства адаптации. По мнению авторов проекта, доказательства валидности подтипов расстройства адаптации, описанных в МКБ-10, отсутствуют, в связи с этим они будут удалены из МКБ-11. Такие подтипы могут вводить в заблуждение за счет уделения особого внимания доминирующему содержанию дистресса, заслоняя тем самым лежащую в основе общность данных расстройств. Подтипы не имеют отношения к выбору лечения и не связаны с конкретным прогнозом
Реактивное расстройство привязанностей
Расстройство привязанностей по расторможенному типу		См. Rutter M, Uher R. Classification issues and challenges in childhood and adolescent psychopathology. Int Rev Psychiatry 2012; 24:514-29
Состояния, не являющиеся расстройствами и включенные в раздел «Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения» (глава Z в МКБ-10)
Острая реакция на стресс		Относится к развитию преходящих эмоциональных, когнитивных и поведенческих симптомов в ответ на исключительный стресс, такой как чрезвычайное травматическое переживание, которое влечет за собой серьезный вред или угрозу безопасности или физической целостности человека, или близких ему людей (например, природные катастрофы, несчастные случаи, военные действия, разбойные нападения, изнасилование), или неожиданные и грозящие опасностью изменения в социальном положении и/или окружении индивида, такие как потеря своей семьи в результате стихийного бедствия. Симптомы рассматриваются как нормальный спектр реакций , вызванных крайней тяжестью стрессора. Симптомы обычно обнаруживаются в течение периода от нескольких часов до нескольких дней от воздействия стрессовых стимулов или событий, и, как правило, начинают ослабевать в течение недели после этого события или после устранения угрожающей ситуации. По мнению авторов проекта, предлагаемое для МКБ-11 описание острой реакции на стресс "не соответствует требованиям определения психического расстройства", а длительность симптоматики будет помогать отличить острые реакции на стресс от патологических реакций, связанных с более тяжелыми расстройствами. Однако, если вспомнить, например, классические описания этих состояний Э.Кречмера (которого авторы проекта, видимо, не читали и последнее издание его "Истерии" на английском языке датируется 1926 годом), то все-таки их вынесение за границы патологических состояний вызывает некоторое сомнение. Наверное, следуя этой аналогии, из перечня патологических состояний и рубрик МКБ следовало бы изъять гипертонический криз или гипогликемические состояния. Они тоже являются только транзиторными состояниями, но не "расстройствами". В данном случае, нечеткий с медицинской точки зрения термин расстройство (disorder) авторы трактуют ближе к понятию болезни, чем синдрома, хотя согласно общей (для всех специальностей) концептуальной модели, используемой для подготовки МКБ-11, термин "расстройство" может включать, как болезни, так и синдромы.

Следующими шагами в развитии проекта МКБ-11 по расстройствам, непосредственно связанным со стрессом, будет его публичное обсуждение и испытания в «полевых» условиях.

Знакомство с проектом и обсуждение предложений будет осуществляться с помощью бета платформы МКБ-11 (http://apps.who.int/classifications/icd11/browse/f/en ). Полевые исследования будут оценивать клиническую приемлемость, клиническую утилитарность (например, простоту использования), надежность и, по мере возможности, валидность проектов определений и диагностических руководств, в частности, по сравнению с МКБ-10.

ВОЗ будет использовать два основных подхода для апробации проектов разделов МКБ-11: интернет-исследования и исследования в клинических условиях. Интернет-исследования будут осуществляться в первую очередь в рамках , в которой в настоящее время состоит более 7000 врачей психиатров и врачей первичной медицинской помощи. Исследование расстройств, непосредственно связанных со стрессом, уже запланировано. Исследования в клинических условиях будут осуществляться через международную сеть сотрудничающих центров клинических исследований ВОЗ.

Рабочая группа надеется на сотрудничество с коллегами по всему миру в апробации и дальнейшем уточнении предложений, касающихся диагностических указаний для расстройств, непосредственно связанных со стрессом, в МКБ-11.

Понравилось: 3

А - Взаимодействие исключительно медицинского или физического стрессора.

Б - Симптомы возникают немедленно вслед за подверженностью стрессору (в течение 1 часа).

В - Выделяются две группы симптомов; реакция на острый стресс подразделяется на:

* легкая, выполняется критерий 1.

* умеренная, выполняется критерий 1 и имеется любые два симптома из критерия 2.

*тяжёлая, выполняется критерий 1 и имеются любые четыре симптома из критерия 2, или имеется диссоциативный ступор.

Критерий 1 (Критерии Б,В, Г для генерализованного тревожного расстройства).

* Должны присутствовать по меньшей мере четыре симптома из следующего списка, причем один из них из перечня 1-4:

1) усиленное или учащенное сердцебиение

2) потливость

3) тремор или дрожь

4) сухость во рту (но не от лекарств и дегидратации)

Симптомы, относящиеся к груди и животу:

5) затруднения в дыхании

6) чувство удушья

7) боль или дискомфорт в груди

8) тошнота или абдоминальный дистресс (например, жжение в желудке)

Симптомы, относящиеся к психическому состоянию:

9) чувство головокружения, неустойчивости или обморочности.

10) чувства, что предметы нереальны (дереализация) или, что собственное Я отдалилось и "по-настоящему находится не здесь"

11) страх потери контроля, сумасшествия или наступающей смерти

12) страх умереть

Общие симптомы:

13) приливы и ознобы

14) онемение или ощущение покалывания

Симптомы напряжения:

15) мышечное напряжение или боли

16) беспокойство и неспособность к релаксации

17) чувство нервозности, "на взводе" или психического напряжения

18) ощущение комка в горле или затруднения при глотании

Другие неспецифические симптомы:

19)усиленное реагирование на небольшие сюрпризы или на испуг

20) затруднения в сосредоточении внимания или "пустота в голове" из-за тревоги или беспокойства

21) постоянная раздражительность

22) затруднения при засыпании из-за беспокойства.

* Расстройство не отвечает критериям панического расстройства (F41.0), тревожно-фобических расстройств (F40.-), обцессивно-компульсивного расстройства (F42-) или ипохондрического расстройства (F45. 2).

* Наиболее часто используемые критерии исключения. Тревожное расстройство не обусловлено физическим заболеванием, органическим психическим расстройством (F00-F09), или расстройством не связанным с употреблением амфетаминоподобных веществ или отмены бензодиазепинов.

Критерий 2.

а) уход от предстоящих социальных взаимодействий

б) сужение внимания.

в) проявление дезориентации

г) гнев или словесная агрессия.

д) отчаяние или безнадёжность.

е) неадекватная или бесцельная гиперактивность

ж) неконтролируемое или чрезмерное переживания горя (рассматриваемое в соответствии с местными культуральными стандартами)

Г – Если стрессор преходящий или может быть облегчен, симптомы должны начинать уменьшаться не более чем через 8 часов. Если стрессор продолжает действовать, симптомы должны начинать уменьшаться не более чем через 48 часов.

Д – Наиболее часто используемые критерии исключения. Реакция должна развиваться в отсутствии других психических или поведенческих расстройств в МКБ-10 (за исключением генерализованного тревожного расстройства и расстройства личности), и не менее чем три месяца после завершения эпизода любого другого психического или поведенческого расстройства.

Критерии посттравматического стрессового расстройства по DSM-IV :

1. Индивид находился под воздействием травмирующего события, причем должны выполняться оба приведенных ниже пункта:

1.1. Индивид был участником, свидетелем либо столкнулся с событием (событиями), которые включают смерть или угрозу смерти, или угрозу серьезных повреждений, или угрозу физической целостности других людей (либо собственной).

1.2. Реакция индивида включает интенсивный страх, беспомощность или ужас. Примечание: у детей реакция может замещаться ажитирующим или дезорганизованным поведением.

2. Травматическое событие настойчиво повторяется в переживании одним (или более) из следующих способов:

2.1. Повторяющееся и навязчивое воспроизведение события, соответствующих образов, мыслей и восприятий, вызывающее тяжелые эмоциональные переживания. Примечание: у маленьких детей может появиться постоянно повторяющаяся игра, в которой проявляются темы или аспекты травмы.

2.2. Повторяющиеся тяжелые сны о событии. Примечание: у детей могут возникать ночные кошмары, содержание которых не сохраняется.

2.3. Такие действия или ощущения, как если бы травматическое событие происходило вновь (включает ощущения “оживания” опыта, иллюзии, галлюцинации и диссоциативные эпизоды - “флэшбэк» - эффекты, включая те, которые появляются в состоянии интоксикации или в просоночном состоянии). Примечание: у детей может появляться специфичное для травмы повторяющееся поведение.

2.4. Интенсивные тяжелые переживания, которые были вызваны внешней или внутренней ситуацией, напоминающей о травматических событиях или символизирующей их.

2.5. Физиологическая реактивность в ситуациях, которые внешне или внутренне символизируют аспекты травматического события.

3. Постоянное избегание стимулов, связанных с травмой, и numbing - блокировка эмоциональных реакций, оцепенение (не наблюдалось до травмы). Определяется по наличию трех (или более) из перечисленных ниже особенностей.

3.1. Усилия по избеганию мыслей, чувств или разговоров, связанных с травмой.

3.2. Усилия по избеганию действий, мест или людей, которые пробуждают воспоминания о травме.

3.3. Неспособность вспомнить о важных аспектах травмы (психогенная амнезия).

3.4. Заметно сниженный интерес или участие в ранее значимых видах деятельности.

3.5. Чувство отстраненности или отделенности от остальных людей;

3.6. Сниженная выраженность аффекта (неспособность, например, к чувству любви).

3.7. Чувство отсутствия перспективы в будущем (например, отсутствие ожиданий по поводу карьеры, женитьбы, детей или пожелания долгой жизни).

4. Постоянные симптомы возрастающего возбуждения (которые не наблюдались до травмы). Определяются по наличию по крайней мере двух из нижеперечисленных симптомов.

4.1. Трудности с засыпанием или плохой сон (ранние пробуждения).

4.2. Раздражительность или вспышки гнева.

4.3. Затруднения с сосредоточением внимания.

4.4. Повышенный уровень настороженности, гипербдительность, состояние постоянного ожидания угрозы.

4.5. Гипертрофированная реакция испуга.

5. Длительность протекания расстройства (симптомы в критериях В, С и D) более чем 1 месяц.

6. Расстройство вызывает клинически значимое тяжелое эмоциональное состояние или нарушения в социальной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности.

7. Как видно из описания критерия A, определение травматического события относится к числу первостепенных при диагностике ПТСР.

Реакции на тяжёлый стресс в настоящее время (по МКБ-10) подразделяются на следующие:

Острые реакции на стресс;

Посттравматические стрессовые расстройства;

Расстройства адаптации;

Диссоциативные расстройства.

Острая реакция на стресс

Транзиторное расстройство значительной тяжести, которое развивается у лиц без видимого психического расстройства в ответ на исключительный физический и психологический стресс и которое обычно проходит в течение часов или дней. Стрессом может быть сильное травматическое переживание, включая угрозу безопасности или физической целостности индивидуума или любимого лица (например, природная катастрофа, несчастный случай, битва, преступное поведение, изнасилование) или необычно резкое и угрожающее изменение в социальном положении и/или окружении больного, например, потеря многих близких или пожар в доме. Риск развития расстройства увеличивается при физическом истощении или наличии органических факторов (например, у пожилых больных).

В возникновении и тяжести острых реакций на стресс играют роль индивидуальная уязвимость и адаптивные способности; об этом свидетельствует тот факт, что это расстройство развивается не у всех людей, подвергшихся сильному стрессу.

Симптомы обнаруживают типичную смешанную и меняющуюся картину и включают начальное состояние "оглушенности" с некоторым сужением поля сознания и снижением внимания, неспособность адекватно реагировать на внешние стимулы, и дезориентировку. Это состояние может сопровождаться или дальнейшим уходом от окружающей ситуации вплоть до диссоциативного ступора или ажитацией и гиперактивностью (реакция бегства или фуга).

Часто присутствуют вегетативные признаки панической тревоги (тахикардия, потение, покраснение). Обычно симптомы развиваются в течение минут после воздействия стрессового раздражители или события и исчезают в течение двух-трех дней (часто часов). Может присутствовать частичная или полная диссоциативная амнезия.

Острые реакции на стресс возникают у больных немедленно после психотравмирующего воздействия. Они непродолжительны, от нескольких часов до 2-3 дней. Вегетативные нарушения, как правило, носят смешанный характер: наблюдается повышение частоты сердечных сокращений и артериального давления и наряду с этим – бледность кожи и профузный пот. Двигательные нарушения проявляются либо резким возбуждением (метаниями), либо заторможенностью. Среди них наблюдаются описанные ещё в начале 20 века аффективно-шоковые реакции: гиперкинетический и гипокинетический. При гиперкинетическом варианте пациенты безостановочно мечутся, совершают хаотичные нецеленаправленные движения. На вопросы, тем более уговоры окружающих они не реагируют, ориентировка в окружающем у них явно расстроена. При гипокинетическом варианте пациенты резко заторможены, они не реагируют на окружающее, не отвечают на вопросы, оглушены. Считается, что в происхождении острых реакций на стресс играют роль не только мощное отрицательное воздействие, но и личные особенности пострадавших – пожилой или подростковый возраст, ослабленность каким-либо соматическим заболеванием, такие характерологические черты, как повышенная чувствительность и уязвимость.

В МКБ-10 понятие посттравматические стрессовые расстройства объединяет расстройства, развивающиеся не сразу после воздействия психотравмирующего фактора (отставлено) и продолжающиеся неделями, а в отдельных случаях несколько месяцев. Сюда включаются: периодическое появление острого страха (панические атаки), тяжёлые нарушения сна, навязчивые воспоминания о психотравмирующем событии, от которых пострадавший никак не может избавиться, упорное избегание места и людей, связанных с психотравмирующим фактором. Сюда же относится длительное сохранение мрачно-тоскливого настроения (но не до уровня депрессии) или апатии и эмоционального бесчувствия. Часто люди в таком состоянии избегают общения (дичают).

Посттравматическое стрессовое расстройство – это непсихотическая отсроченная реакция на травматический стресс, способный вызвать психические нарушения практически у любого человека.

Исторические исследования в области посттравматического стресса развивались независимо от исследований стресса. Несмотря на некоторые попытки навести теоретические мосты между «стрессом» и посттравматическим стрессом», эти две области и поныне имеют мало общего.

Некоторые из известных исследователей стресса, такие как Лазарус, являясь последователями Г.Селье, по большей части игнорируют ПТСР, как и другие расстройства, в качестве возможных последствий стресса, ограничивая поле внимания исследованиями особенностей эмоционального стресса.

Исследования в области стресса носят экспериментальный характер с использованием специальных планов эксперимента в контролируемых условиях. Исследования в области посттравматического стресса, напротив, носят натуралистический, ретроспективный характер и по большей части могут быть отнесены к наблюдению.

Критерии посттравматического стрессового расстройства (по МКБ-10):

1. Больной должен быть подвержен воздействию стрессорного события или ситуации (как краткому, так и длительному) исключительно угрожающего или катастрофического характера, что способно вызвать дистресс.

2. Стойкие воспоминания или «оживление» стрессора в навязчивых реминисценциях, ярких воспоминаниях и повторяющихся снах, либо повторное переживание горя при воздействии ситуаций, напоминающих или ассоциирующихся со стрессором.

3. Больной должен обнаруживать фактическое избегание или стремление избежать обстоятельств, напоминающих либо ассоциирующихся со стрессором.

4. Любое из двух:

4.1. Психогенная амнезия, либо частичная, либо полная, в отношении важных периодов воздействия стрессора.

4.2. Стойкие симптомы повышения психологической чувствительности или возбудимости (не наблюдавшиеся до действия стрессора), представленные любыми двумя из следующих:

4.2.1. затруднения засыпания или сохранения сна;

4.2.2. раздражительность или вспышки гнева;

4.2.3. затруднения концентрации внимания;

4.2.4. повышение уровня бодрствования;

4.2.5. усиленный рефлекс четверохолмия.

Критерии 2,3,4 возникают в течение 6 месяцев после стрессогенной ситуации или в конце периода стресса.

Клинические симптомы при ПТСР (по Б.Колодзину)

1. Немотивированная бдительность.

2. «Взрывная» реакция.

3. Притупленность эмоций.

4. Агрессивность.

5. Нарушения памяти и концентрации внимания.

6. Депрессия.

7. Общая тревожность.

8. Приступы ярости.

9. Злоупотребление наркотическими и лекарственными веществами.

10. Непрошенные воспоминания.

11. Галлюцинаторные переживания.

12. Бессонница.

13. Мысли о самоубийстве.

14. «Вина выжившего».

Говоря, в частности, о расстройствах адаптации, нельзя не остановиться более подробно на таких понятиях, как депрессия и тревога . Ведь именно они всегда сопутствуют стрессу.

Ранее диссоциативные расстройства описывались как истерические психозы. Подразумевается, что при этом переживание психотравмирующей ситуации вытесняется из сознания, но трансформируется в иные симптомы. Появление весьма яркой психотической симптоматики и потеря звучания в переживаниях перенесённого психологического воздействия отрицательного плана и знаменуют собой диссоциацию. В эту же группу переживаний включены состояния, ранее описываемые как истерические параличи, истерическая слепота, глухота.

Подчёркивается вторичная выгода для пациентов проявлений диссоциативных расстройств, то есть они также возникают по механизму бегства в болезнь, когда психотравмирующие обстоятельства являются для хрупкой нервной системы невыносимыми, сверхсильными. Общей чертой диссоциативных расстройств является склонность их к рецидивированию.

Различают следующие формы диссоциативных расстройств:

1. Диссоциативная амнезия. Пациент забывает о психотравмирующей ситуации, избегает мест и людей, связанных с ней, напоминание о психотравме встречает яростное сопротивление.

2. Диссоциативный ступор, нередко сопровождающийся утратой болевой чувствительности.

3. Пуэрилизм. Пациенты в ответ на психотравму проявляют детское поведение.

4. Псевдодеменция. Это расстройство протекает на фоне лёгкого оглушения. Пациенты растеряны, недоумённо оглядываются по сторонам и проявляют поведение слабоумного и беспонятного.

5. Синдром Ганзера. Это состояние напоминает предыдущее, но включает мимоговорение, то есть пациенты отвечают не на вопрос («Как тебя зовут?» – «Далеко отсюда»). Нельзя не упомянуть и о невротических расстройствах, связанных со стрессом. Они всегда приобретённые, а не наблюдающиеся постоянно с детского возраста и до старости. В происхождении неврозов имеют значение чисто психологические причины (переутомление, эмоциональный стресс), а не органические влияния на мозг. Сознание и самосознание при неврозах не нарушены, пациент сознаёт, что он болен. Наконец, при адекватном лечении неврозы всегда обратимы.

Расстройство адаптации наблюдается в период адаптации к значительному изменению социального статуса (потеря близких или длительная разлука с ними, положение беженца) или к стрессовому жизненному событию (в том числе – серьезное физическое заболевание).При этом должна быть доказана временная связь между стрессом и возникшим расстройством – не более 3 мес от начала действия стрессора.

При расстройствах адаптации в клинической картине наблюдаются:

депрессивное настроение

беспокойство
чувство неспособности справиться с ситуацией, приспособиться к ней
некоторое снижение продуктивности в повседневных делах
склонность к драматическому поведению
вспышки агрессии.

По преобладающему признаку различают следующие расстройства адаптации :

кратковременная депрессивная реакция (не более 1 мес)

пролонгированная депрессивная реакция (не более 2 лет)

смешанная тревожная и депрессивная реакция, с преобладанием нарушения других эмоций

реакция с преобладанием нарушения поведения.

Среди других реакций на тяжелые стрессы отмечают так же нозогенные реакции (развиваются в связи с тяжелым соматическим заболеванием). Выделяют так же острые реакции на стресс, которые развиваются как реакции на исключительно сильное, но непродолжительное (в течение часов, дней) травматическое событие, угрожающее психической или физической целостности личности.

Под аффектом принято понимать кратковременное сильное душевное волнение, которое сопровождается не только эмоциональной реакцией, но и возбуждением всей психической деятельности.

Выделяют физиологический аффект, например гнева или радости, не сопровождающийся помрачением сознания, автоматизмами и амнезией. Астенический аффект - быстро истощающийся аффект, сопровождающийся угнетенным настроением, снижением психической активности, самочувствия и жизненного тонуса.

Стенический аффект характеризуется повышенным самочувствием, психической активностью, ощущением собственной силы.

Патологический аффект - кратковременное психическое расстройство, возникающее в ответ на интенсивную, внезапную психическую травму и выражающееся в концентрации сознания на травмирующих переживаниях с последующим аффективным разрядом, за которым следуют общая расслабленность, безразличие и часто глубокий сон; характеризуется частичной или полной амнезией.

В ряде случаев патологическому аффекту предшествует длительная психотравмирующая ситуация и сам патологический аффект возникает как реакция на какую-то «последнюю каплю».