Πάβελ Νόβικοφ, ρευματολόγος, κλείσε ραντεβού. Φιλοσοφικά, θεολογικά και δεοντολογικά προβλήματα της παρηγορητικής ιατρικής

Ο Pavel Novikov για τη διατήρηση των παραδόσεων και τις τελευταίες εξελίξεις στη σύγχρονη ρευματολογία

Θέση: ρευματολόγος, επικεφαλής του τμήματος ρευματολογίας της Κλινικής Νεφρολογίας, Εσωτερικών και Επαγγελματικών Νοσημάτων με το όνομα E. M. Tareev, Πανεπιστημιακό Κλινικό Νοσοκομείο Νο. 3 του Πρώτου Κρατικού Ιατρικού Πανεπιστημίου της Μόσχας με το όνομα I. M. Sechenov, βοηθός του Τμήματος Εσωτερικής, Επαγγελματικής Ασθένειες και Πνευμονολογία της Σχολής Προληπτικής Ιατρικής του Πρώτου Κρατικού Ιατρικού Πανεπιστημίου της Μόσχας με το όνομα I. M. Sechenov

Χόμπι: επιστήμη, επιτραπέζια παιχνίδια

Οικογενειακή κατάσταση: έγγαμος, δύο γιοι

Έρχεται μια στιγμή στη ζωή κάθε ανθρώπου που απαιτείται σημαντική προσπάθεια για να διατηρήσει μια δραστήρια, υψηλής ποιότητας ζωή. Ο Pavel Igorevich Novikov λέει συχνά αυτά τα λόγια στους ασθενείς του, προσπαθώντας να τους παρακινήσει για θεραπεία. Παρά τα νιάτα του, ο γιατρός μοιάζει με σπουδαίος επιστήμονας. Έχοντας έρθει για σπουδές στη Μόσχα από μια μικρή πόλη της Λευκορωσίας, είναι ένα παράδειγμα αληθινού διανοούμενου, ενός μορφωμένου ανθρώπου που επικεντρώνεται στη δουλειά του.

KS: Pavel Igorevich, πότε μετακόμισες από τη Λευκορωσία στη Μόσχα;

Πάβελ: Ξεκίνησα τις σπουδές μου στο Ιατρικό Ινστιτούτο Gomel και μετά το δεύτερο έτος έκανα αίτηση στη Σχολή Εκπαίδευσης Επιστημονικού και Παιδαγωγικού Προσωπικού της Ιατρικής Ακαδημίας της Μόσχας I.M. Sechenov. Πέρασε με επιτυχία τις κατατακτήριες δοκιμασίες και από το τρίτο έτος συνέχισε τις σπουδές του στη Μόσχα. Εκεί, στο Πρώτο Κρατικό Ιατρικό Πανεπιστήμιο της Μόσχας, ολοκλήρωσε την ειδίκευσή του στην εσωτερική ιατρική και έλαβε πιστοποιητικό στην ειδικότητα του ρευματολόγου.

CS: Πότε αποφασίσατε να ειδικευτείτε στη ρευματολογία;

Πάβελ: Στο τρίτο έτος ξεκίνησαν τα μαθήματα προπαιδευτικής στο Τμήμα Εσωτερικών και Επαγγελματικών Ασθενειών της Κλινικής E. M. Tareev. Δεδομένου ότι ο κύριος τομέας ενδιαφέροντος του δασκάλου μου, Oleg Gennadievich Krivosheev, ήταν στον τομέα των ρευματικών παθήσεων, συνέχισα να εργάζομαι για τα προβλήματα της συστηματικής αγγειίτιδας, λαμβάνοντας εξειδίκευση στη ρευματολογία. Με τον καιρό, αυτές οι παρατηρήσεις και η ανάλυση της εμπειρίας της Κλινικής αποτέλεσαν τη βάση της διδακτορικής μου διατριβής.

Κ.Σ.: Πείτε μας, σας παρακαλώ, πιο αναλυτικά τι αφορά η διατριβή σας;

Pavel: Η διατριβή μου είναι αφιερωμένη στην κοκκιωμάτωση με πολυαγγειίτιδα (κοκκιωμάτωση Wegener). Η κλινική μας ασχολείται με το πρόβλημα της συστηματικής αγγειίτιδας για περισσότερα από 50 χρόνια. Ανέλυσα τις αλλαγές στην κλινική εικόνα, την πορεία, τη θεραπεία και τα αποτελέσματα των ασθενών που ήρθαν στην κλινική τα τελευταία δέκα χρόνια, και εκείνων των ασθενών που παρακολουθήθηκαν τα προηγούμενα χρόνια.

Χάρη στην αυξημένη ευαισθητοποίηση των γιατρών, στη βελτιωμένη διάγνωση και ίσως επίσης λόγω της αύξησης της επίπτωσης, ο αριθμός των ασθενών τα τελευταία χρόνια είναι συγκρίσιμος ή και υψηλότερος από αυτόν των προηγούμενων τεσσάρων δεκαετιών. Επομένως, η σύγκριση αυτών των δεδομένων ήταν, μου φαίνεται, σημαντική και άξια ενδιαφέροντος. Ελπίζω ότι αυτή η συστηματική εμπειρία θα οδηγήσει σε βελτιωμένη διαχείριση των ασθενών στο μέλλον.

Κ.Σ.: Έχει αλλάξει η πρόγνωση για αυτή την κατηγορία ασθενών μετά από 50 χρόνια;

Pavel: Μπορούμε να πούμε με σιγουριά ότι η αποτελεσματικότητα της θεραπείας έχει αυξηθεί. Η πρόγνωση ζωής για τους ασθενείς έχει βελτιωθεί σημαντικά και τώρα, με την κατάλληλη χρήση και την ατομική επιλογή ανοσοκατασταλτικής θεραπείας, αναμένουμε ότι το προσδόκιμο ζωής τους θα διαφέρει ελάχιστα από αυτό των υγιών ανθρώπων συγκρίσιμου φύλου και ηλικίας. Αυτή η ερώτηση είναι στην πραγματικότητα η πιο κοινή μεταξύ εκείνων που είναι άρρωστοι. Ειδικά όταν διαβάζουν στο διαδίκτυο ότι το προσδόκιμο ζωής μπορεί να είναι μόλις 8-16 μήνες μετά τη διάγνωση.

Βέβαια, η ποιότητα ζωής ενός ασθενούς με βαριά χρόνια πάθηση υποφέρει πάντα σε κάποιο βαθμό. Ένας ασθενής με συστηματική ρευματική νόσο χρειάζεται να παρακολουθεί τακτικά τις εξετάσεις, να παρακολουθείται από ειδικούς ανάλογα με τα πάσχοντα όργανα και να προσαρμόζεται η θεραπεία από έναν ρευματολόγο. Ωστόσο, τώρα ένα άτομο μπορεί να διατηρήσει τόσο την εργασιακή δραστηριότητα όσο και μια αποδεκτή ποιότητα ζωής.

ΚΣ: Τι πρέπει να κάνει ένας γιατρός πρωτοβάθμιας περίθαλψης εάν υπάρχει υποψία αυτοάνοσης διαδικασίας σε ασθενή με αρθρικό σύνδρομο;

Πάβελ: Εξαρτάται από τη συγκεκριμένη κλινική κατάσταση και τα προσόντα του γιατρού. Υπάρχουν πολλές εξετάσεις για ρευματικές παθήσεις και καθεμία από αυτές απαντά σε ορισμένες ερωτήσεις. Ωστόσο, δεν υπάρχει γενικός έλεγχος για συστηματικές ρευματικές παθήσεις, συμπεριλαμβανομένης της συστηματικής αγγειίτιδας, του λύκου και του σκληρόδερμα. Το βασικό ερώτημα είναι ποια συγκεκριμένα κλινικά συμπτώματα οδήγησαν τον γιατρό να υποψιαστεί την αυτοάνοση φύση της παθολογικής διαδικασίας.

Για παράδειγμα, εάν υπάρχει υποψία για ρευματοειδή αρθρίτιδα, θα ήταν λογικό να αξιολογηθεί το ESR, να ελεγχθεί το επίπεδο της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης, του ρευματοειδούς παράγοντα και των αντισωμάτων στα κυκλικά κιτρουλινωμένα πεπτίδια. Και με την παρουσία κλινικών και εργαστηριακών ενδείξεων ενεργού διαδικασίας, καλό είναι ο ασθενής να συνεχίσει την υπόλοιπη εξέταση με ρευματολόγο.

Κ.Σ.: Πώς διαμορφώνεται η ροή των ασθενών στην κλινική E. M. Tareev;

Πάβελ: Έχουμε ένα ομοσπονδιακό ιατρικό ίδρυμα, το οποίο αποτελεί άμεσα μέρος της δομής του Υπουργείου Υγείας της Ρωσικής Ομοσπονδίας. Η κλινική μπορεί να εξετάσει ασθενείς από όλη τη χώρα που έχουν υποχρεωτική ιατρική ασφάλιση. Εάν ο ασθενής έχει παραπομπή από την κλινική, μπορεί να επισκεφθεί έναν θεραπευτή ή ρευματολόγο στην κλινική για μια πρώτη διαβούλευση.

Εάν δεν υπάρχει παραπομπή, ο ασθενής μπορεί να κλείσει ραντεβού έναντι αμοιβής με τους ίδιους ειδικούς. Σε περίπτωση που εντοπιστούν ενδείξεις νοσηλείας σε ραντεβού επί πληρωμή, τότε η νοσηλεία γίνεται δωρεάν στο πλαίσιο του υποχρεωτικού ασφαλιστηρίου ιατρικής περίθαλψης.

Κ.Σ.: Ποια είναι η ένδειξη για νοσηλεία συγκεκριμένα στο τμήμα σας;

Πάβελ: Οι ενδείξεις για νοσηλεία είναι αρκετά τυπικές. Το πιο σημαντικό, πρέπει να είμαστε σίγουροι ότι μπορούμε να βοηθήσουμε τον ασθενή. Αν καταλάβω ότι ο ασθενής δεν είναι εξειδικευμένος, ότι γιατροί άλλης ειδικότητας μπορούν να τον βοηθήσουν καλύτερα, τότε θα το εξηγήσω. Πρέπει να καταλάβουμε ότι οι ρευματικές παθήσεις είναι χρόνιες. Η συντριπτική πλειονότητα των προβλημάτων μπορεί και πρέπει να αντιμετωπίζεται σε εξωτερικά ιατρεία. Αλλά η έναρξη και η επιλογή της θεραπείας, όταν ο κίνδυνος ανεπιθύμητων ενεργειών είναι υψηλός, γίνεται καλύτερα σε νοσοκομειακό περιβάλλον.

KS: Ποιες ασθένειες είναι οι πιο σχετικές για το τμήμα σας;

Pavel: Έχουμε συσσωρεύσει τη μεγαλύτερη εμπειρία στη συστηματική αγγειίτιδα στη Ρωσία, σημαντική ακόμη και στην κλίμακα της παγκόσμιας ιατρικής. Αυτός είναι περίπου το ένα τρίτο των ασθενών του τμήματος. Το δεύτερο τρίτο είναι ασθενείς με διάχυτες ασθένειες του συνδετικού ιστού, όπως ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, το συστηματικό σκληρόδερμα, η δερματοπολυμυοσίτιδα και η νόσος του Sjogren. Και άλλο ένα τρίτο των ασθενών από την κατηγορία της λεγόμενης αρθρικής ρευματολογίας (ρευματοειδής αρθρίτιδα, αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα - αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα κ.λπ.). Νοσηλεύουμε σχετικά λίγους ασθενείς με εκφυλιστικές παθήσεις των αρθρώσεων. Πρακτικά δεν ασχολούμαστε με την οστεοαρθρίτιδα.

Κ.Σ.: Πόσο καλά μελετώνται τώρα τα αίτια των αυτοάνοσων νοσημάτων;

Πάβελ: Η κατανόηση των αιτιών αυξάνεται, αλλά, δυστυχώς, για τις περισσότερες από αυτές τις ασθένειες δεν μπορούμε ακόμη να προσδιορίσουμε την αιτία. Υπάρχουν γενετικοί παράγοντες που προδιαθέτουν. Ωστόσο, πρέπει να καταλάβουμε ξεκάθαρα ότι τα αυτοάνοσα νοσήματα δεν κληρονομούνται. Και εάν το παιδί του ασθενούς μας δεν έχει παράπονα, τότε δεν χρειάζονται πρόσθετες μελέτες πέρα από την τυπική παρατήρηση από παιδίατρο. Επιπλέον, δεν υπάρχουν συγκεκριμένοι τρόποι πρόληψης των φλεγμονωδών ρευματικών παθήσεων. Εδώ, όπως και στην ιατρική γενικά, είναι σημαντικό να διατηρηθεί ένας γενικά αποδεκτός υγιεινός τρόπος ζωής.

Κ.Σ.: Υπάρχουν προληπτικές εξετάσεις για οικογενειακό ιστορικό;

Pavel: Δεν μπορούμε να συνταγογραφήσουμε συγκεκριμένες εξετάσεις για όλους, γιατί ο ίδιος αντιπυρηνικός παράγοντας, ανάλογα με τον τίτλο, εμφανίζεται στο 3-6% των ατόμων του γενικού πληθυσμού. Και αν έχουμε θετικό αποτέλεσμα χωρίς κλινικές εκδηλώσεις, τότε δεν θα έχει καμία πρακτική εφαρμογή. Αντίθετα, θα είναι επιβλαβές, αφού σε αυτή την περίπτωση εντελώς αδικαιολόγητα θα «σκρολάρουμε» τον ασθενή μέσα από διαφορετικούς ειδικούς και εξετάσεις. Και ο ασθενής θα λάβει περιττό σημαντικό άγχος και έναν αδικαιολόγητο κίνδυνο επιπλοκών κατά τη διάρκεια των ιατρικών διαδικασιών. Ως εκ τούτου, ο ασυμπτωματικός έλεγχος για ρευματολογικές παθήσεις δεν έχει αναπτυχθεί, χρησιμοποιείται ή συνιστάται επί του παρόντος.

Κ.Σ.: Τι έχει αλλάξει τα τελευταία χρόνια στην προσέγγιση της αντιμετώπισης αυτών των σοβαρών ασθενειών;

Πάβελ: Σημαντική πρόοδος. Πρώτα απ 'όλα, αυτή είναι η εξατομίκευση των προσεγγίσεων στη θεραπεία. Προηγουμένως, για παράδειγμα, πολύ υψηλές δόσεις κυκλοφωσφαμίδης και γλυκοκορτικοειδών χρησιμοποιήθηκαν για τη θεραπεία της συστηματικής αγγειίτιδας, με σημαντικό κόστος όσον αφορά τις παρενέργειες. Τώρα έχουν ληφθεί επιστημονικά και πρακτικά δεδομένα που δικαιολογούν τη συνταγογράφηση «ασθενέστερων» και επομένως ασφαλέστερων θεραπευτικών σχημάτων για ασθενείς χωρίς σοβαρή βλάβη στα εσωτερικά όργανα, ειδικά μετά την επίτευξη ύφεσης.

Τα τελευταία δεκαπέντε έως είκοσι χρόνια, τα γενετικά τροποποιημένα βιολογικά φάρμακα έχουν γίνει αρκετά διαδεδομένα. Αυτά τα φάρμακα στοχεύουν τις φλεγμονώδεις κυτοκίνες, επιτρέποντάς τους να βοηθήσουν ασθενείς για τους οποίους τα παραδοσιακά αντιρευματικά φάρμακα που τροποποιούν τη νόσο δεν λειτουργούν.

Πάβελ: Προς στοχευμένη θεραπεία, ο μηχανισμός της οποίας είναι εν συντομία ως εξής. Εντοπίζεται ένα βασικό μόριο ή ομάδα μορίων για διάφορες ασθένειες και στη συνέχεια προσπαθούμε να τις επηρεάσουμε με τη βοήθεια αντισωμάτων. Πραγματοποιείται εξουδετέρωση των μορίων που εμπλέκονται στην παθογένεση. Η κύρια εστίαση στη ρευματολογία είναι πλέον στον εντοπισμό συγκεκριμένων μηχανισμών της νόσου και στη δημιουργία αντισωμάτων που τους στοχεύουν. Η ίδια θεραπευτική προσέγγιση χρησιμοποιείται ευρέως στην ογκολογία, την καρδιολογία και την αιματολογία. Γενικά, το θέμα των μονοκλωνικών αντισωμάτων είναι πλέον ένα hot spot σε όλους τους τομείς της ιατρικής.

Πάβελ: Πρέπει να καταλάβουμε ότι η χρήση αυτών των φαρμάκων έχει δημιουργήσει το δικό της στρώμα προβλημάτων. Πρώτον, έχουν τα δικά τους ανεπιθύμητα αποτελέσματα. Δεύτερον, τα γενετικά τροποποιημένα βιολογικά φάρμακα, όπως οι παραδοσιακές προσεγγίσεις στη θεραπεία, επηρεάζουν τον μηχανισμό της νόσου, συχνά σε όψιμα στάδια παθογένεσης, επομένως παρέχουν μόνο προσωρινό έλεγχο της δραστηριότητας και εάν διακοπεί η θεραπεία, η ασθένεια μπορεί να επιστρέψει. Τέλος, είναι ακριβά, αν και μπορείτε να τα προμηθευτείτε δωρεάν στις περισσότερες περιοχές εάν έχετε αναπηρία και αυστηρές ενδείξεις. Αυτά τα φάρμακα χρειάζονται μόνο για ασθενείς για τους οποίους τα παραδοσιακά φάρμακα δεν λειτουργούν ή για τους οποίους τα παραδοσιακά φάρμακα προκαλούν απαράδεκτες παρενέργειες.

Στους περισσότερους ασθενείς, τα αποδεδειγμένα τυπικά θεραπευτικά σχήματα, όταν χρησιμοποιούνται σωστά, μπορούν να ελέγξουν με επιτυχία τις ρευματικές παθήσεις.

Κ.Σ.: Πώς βιώνει η ρευματολογική υπηρεσία την εποχή της αναδιοργάνωσης της ρωσικής ιατρικής;

Πάβελ: Πιστεύω ότι σχεδόν ό,τι υπάρχει στην παγκόσμια ιατρική είναι διαθέσιμο στη Ρωσία. Η συντριπτική πλειοψηφία των φαρμάκων είναι διαθέσιμα και υπάρχουν πλήρεις πληροφορίες για τα θεραπευτικά σχήματα. Φυσικά, υπάρχουν αντικειμενικές δυσκολίες. Το κόστος της μηνιαίας θεραπείας με "βιολογικά" φάρμακα είναι από 50 χιλιάδες ρούβλια, αλλά εάν υπάρχουν ενδείξεις και κατάλληλα έγγραφα, ο ασθενής μπορεί να λάβει αυτά τα φάρμακα δωρεάν. Είναι πολύ σημαντικό να χρησιμοποιούνται αποτελεσματικά οι διαθέσιμοι πόροι.

Υπάρχουν κυβερνητικοί μηχανισμοί για την κάλυψη των αναγκών των ασθενών για τέτοια θεραπεία, αν και η πρόσβαση στη θεραπεία διαφέρει από περιοχή σε περιοχή. Το καθήκον μας, ως ομοσπονδιακό κέντρο, είναι να παρέχουμε συστάσεις και αιτιολόγηση, ώστε ο ασθενής να λαμβάνει θεραπεία για όσο διάστημα χρειάζεται. Στη συνέχεια, ο ασθενής παρακολουθείται από τους γιατρούς στον τόπο διαμονής του και στη συνέχεια έρχεται σε εμάς για να αποφασίσουμε για μια στρατηγική αλλαγή στη θεραπεία.

Κ.Σ.: Η πολυάσχολη δουλειά παρεμβαίνει στις οικογενειακές σχέσεις;

Πάβελ: Όχι, δεν παρεμβαίνει. Η γυναίκα μου η Όλγα είναι οφθαλμίατρος και αυτή τη στιγμή συνεχίζει τις μεταπτυχιακές της σπουδές. Αλλά δεν μας αρέσει να συζητάμε ιατρικά θέματα στο σπίτι και να βρίσκουμε άλλα ενδιαφέροντα θέματα για επικοινωνία. Πρώτα απ' όλα αφορούν τα παιδιά μας. Έχουμε δύο γιους, τον Fedor και τον Stepan, είναι εννέα και τεσσάρων ετών, αντίστοιχα. Όλη η οικογένεια προσπαθεί να πηγαίνει σε θεατρικές παραστάσεις, σε ταινίες και συχνά παίζουμε επιτραπέζια παιχνίδια στο σπίτι. Ο Fedor σπουδάζει επιπλέον αγγλικά, ο Stepan απολαμβάνει μαθήματα χορογραφίας. Θα ήθελα να μεγαλώσουν, πρώτα από όλα, να είναι καλοί, υπεύθυνοι άνθρωποι και να βρουν ένα συναρπαστικό επάγγελμα για τον εαυτό τους. Και προσπαθώ να τους γίνω άξιο παράδειγμα.

Κ.Σ.: Ποιοι είναι οι στόχοι σας για την επόμενη δεκαετία;

Pavel: Είμαι κυρίως επαγγελματίας, οπότε ο πρώτος μου στόχος είναι να συνεχίσω να διευθύνω το ρευματολογικό τμήμα. Δημιουργήθηκε ως ανεξάρτητο τμήμα το 2013, επομένως το έργο είναι επείγον να βελτιώσουμε περαιτέρω τη ρευματολογική φροντίδα στο πολυεπιστημονικό μας νοσοκομείο.

Ιδιαίτερο μέλημά μου είναι η ευαισθητοποίηση των ασθενών μέσω των κύριων ειδικών για το έργο μας και για τις σύγχρονες προσεγγίσεις στη θεραπεία.

Μια άλλη πρόκληση είναι η επέκταση της διεθνούς συνεργασίας. Δεδομένου ότι η κλινική ασχολείται με σπάνιες ασθένειες εδώ και πολλά χρόνια, έχει συσσωρεύσει μεγάλη εμπειρία που πρέπει να επικαιροποιηθεί και να αποδειχθεί στη Ρωσία και στον κόσμο. Σχεδιάζουμε επίσης να μεγαλώσουμε έναν γαλαξία νέων ρευματολόγων, οπότε έχουμε τώρα αρκετούς μεταπτυχιακούς φοιτητές. Ως ολόκληρη ομάδα, ελπίζω να συνεχίσουμε τις ένδοξες παραδόσεις της θεραπευτικής και ρευματολογικής σχολής του Evgeniy Mikhailovich Tareev.

27/12/2018 Έκανα επέμβαση για την απελευθέρωση του ωλένιου νεύρου στο αριστερό μου χέρι. Η επέμβαση έγινε από τα χρυσά χέρια ενός πολύ κουλ νευροχειρουργού Alipbekov Nasip Nuripashayevich. Αυτός ο γιατρός ξέρει πώς να βρει μια προσέγγιση για κάθε ασθενή, έρχεται εύκολα σε επαφή κατά τη συζήτηση των μεθόδων θεραπείας και λαμβάνει υπόψη τις επιθυμίες του ασθενούς. Επιπλέον, μιλάει άπταιστα με ενδοσκόπιο! Σε ένα άλλο νοσοκομείο επέμειναν σε μια επέμβαση λωρίδας με ράμμα 10 εκ. Στο Κλινικό Νο. 3, το Πρώτο Κρατικό Ιατρικό Πανεπιστήμιο της Μόσχας που πήρε το όνομά του. Sechenov στην Κλινική Νευρικών Νοσημάτων που πήρε το όνομά του. Η A. Ya. Kozhevnikova Alipbekov Nasip Nuripashayevich έκανε την επέμβαση με ενδοσκόπιο αφήνοντας ράμμα μόλις 2 εκ. Μετά την επέμβαση εμφανίστηκε αμέσως ευαισθησία στο 5ο και 4ο δάχτυλο και το μούδιασμα σχεδόν εξαφανίστηκε. Η μετεγχειρητική περίοδος κύλησε ομαλά.
Nasip Nuripashaevich, σας ευχαριστώ πολύ!

Το καλοκαίρι του 2018 αντιμετώπισα έντονους πόνους στο αριστερό μου πόδι και στην πλάτη. Στην αρχή νόμιζα ότι ήταν κρυολόγημα στο ισχιακό νεύρο, αλλά μετά από μαγνητική τομογραφία αποδείχθηκε ότι ήταν κήλη δίσκου στο L4-L5. Η συντηρητική θεραπεία γενικά βοήθησε στην ανακούφιση του έντονου πόνου, αλλά μετά τη θεραπεία ο πόνος παρέμεινε, αν και σε σιωπηλή μορφή, μέχρι την επόμενη οξεία προσβολή. Μετά την 3η τέτοια επίθεση, και ήταν τρεις από αυτούς σε 2 μήνες, έγινε σαφές ότι ήταν απαραίτητο να απευθυνθείτε σε νευροχειρουργό για βοήθεια.
Κατόπιν σύστασης ενός φίλου που χειρουργήθηκε εδώ στο νευροχειρουργικό τμήμα πριν από μερικά χρόνια και ήταν πολύ ευχαριστημένος με τη θεραπεία, έγραψα μια διαβούλευση με τον επικεφαλής του τμήματος, Andrei Igorevich Rosen (η γυναίκα μου πήγε, αφού πρακτικά εγώ δεν μπορούσα να κινηθώ). Μετά τη διαβούλευση, ο Αντρέι Ιγκόρεβιτς πρότεινε να πάω στο τμήμα για εξέταση, κάτι που έκανα στις 12 Σεπτεμβρίου 2018, έχοντας προηγουμένως κάνει όλες τις ιατρικές εξετάσεις και εξετάσεις που απαιτούνται για νοσηλεία. Με έστειλαν στον θεράποντα ιατρό Nasip Nuripashayevich Alipbekov στην πτέρυγα 415. Αφού μελέτησαν τις ιατρικές μου εξετάσεις και διεξήγαγαν πρόσθετες, καθώς και επανειλημμένα συζήτησαν την κατάστασή μου σε συνεδρίες, οι γιατροί διέγνωσαν στένωση του πλευρικού σπονδυλικού σωλήνα στο επίπεδο L4-L5 και αποφάσισαν τη χειρουργική θεραπεία. Στις 17 Σεπτεμβρίου 2018, χειρουργήθηκα από τον N. N. Alipbekov, ο οποίος έκανε αποσυμπίεση του σπονδυλικού σωλήνα στο επίπεδο L4-L5 στα αριστερά, δηλαδή αφαίρεσε μια κήλη L4-L5 μεσοσπονδύλιου δίσκου που πίεζε τη νευρική ρίζα, η οποία γι' αυτό η αριστερή μου πλευρά πονούσε πολύ πριν το πόδι της επέμβασης. Η επέμβαση ήταν επιτυχής και τη δεύτερη μέρα στάθηκα ξανά στα πόδια μου. Στις 04/10/2018 πήρα εξιτήριο από το τμήμα και τώρα διανύω μετεγχειρητική περίοδο αποκατάστασης. ΔΕΝ υπάρχουν άγριοι πόνοι στο αριστερό μου πόδι που με βασάνιζαν πριν την επέμβαση και αυτό το γεγονός με χαροποιεί ιδιαίτερα! Εκφράζω την ΤΕΡΑΣΤΙΑ ευγνωμοσύνη μου σε όλη την ομάδα του νευροχειρουργικού τμήματος για τον υψηλότερο επαγγελματισμό και γνώση του αντικειμένου τους, για την προσοχή και τη φροντίδα τους, για την ενσυναίσθηση και την ατομική τους προσέγγιση σε κάθε ασθενή!
Ιδιαίτερες ευχαριστίες στον νευροχειρουργό που με περιέθαλψε και με χειρούργησε, N. N. Alipbekov! Ο Nasip Nuripashayevich είναι ο πιο ταλαντούχος, εξαιρετικά ικανός, ευαίσθητος, υπομονετικός και πολύ προσεκτικός γιατρός! Ένας πραγματικός επαγγελματίας στον τομέα του!
Είμαι πολύ ευγνώμων στον επικεφαλής του τμήματος, A.I. Rosen, που μου έδωσε την ευκαιρία να εξεταστώ και να νοσηλευτώ στο τμήμα NHO της Κλινικής Νευρικών Παθήσεων που φέρει το όνομά του. A. Ya. Kozhevnikova! Ο Αντρέι Ιγκόρεβιτς είναι ένας ευγενικός, συμπαθητικός γιατρός με υψηλά προσόντα και, επιπλέον, ένας εξαιρετικός μάνατζερ που έχει δημιουργήσει μια εξαιρετική ομάδα και τη διαχειρίζεται επαγγελματικά! Η ατμόσφαιρα στο τμήμα είναι υπέροχη και ευνοεί την επιτυχή ανάρρωση και τη γρήγορη επιστροφή σε μια γεμάτη ζωή!
Ευχαριστώ πολύ τον νευροχειρουργό Mikhail Grigorievich Zonov για την υψηλής ποιότητας και γρήγορη προετοιμασία για την επέμβαση, την αναισθησιολόγο Lyudmila Anatolyevna Kenzhekulova για την άριστη προετοιμασία για την επέμβαση και την επαγγελματική υποστήριξή της, την καθηγήτρια φυσιοθεραπείας Lyudmila Genrikhovna Kameneva για υψηλής ποιότητας και εξαιρετικά απαραίτητες οδηγίες μετεγχειρητικής αποκατάστασης , καθώς και τα πάντα στο ιατρικό προσωπικό και το προσωπικό της NHO και της μονάδας εντατικής θεραπείας!
Ο Θεός να χαρίζει υγεία σε όλους τους εργαζόμενους του νευροχειρουργικού τμήματος, επιτυχία στο δύσκολο και τόσο απαραίτητο επάγγελμά σας, ευτυχία και καλή τύχη στη ζωή!

Γνωρίζουμε από πρώτο χέρι για την κλινική του Korsakov στο Mytishchi· ήταν εδώ που ο γιος μας θεραπεύτηκε από τον εθισμό στο αλκοόλ και έγινε πραγματικός άνθρωπος! Πριν από αυτό, πήγαμε σε άλλες κλινικές και ήταν απλώς χρήματα στην αποχέτευση (δεν θα πω τα ονόματα των κλινικών, ας μείνουν στη συνείδησή τους). Έριξαν όμως επιδέξια σκόνη στα μάτια! Φτάσαμε στην κλινική Korsakov, ο επικεφαλής γιατρός Kazantsev μας δέχθηκε εκεί και ήρεμα εξήγησε τι και πώς. Μιλήσαμε για το πρόγραμμα θεραπείας. Του παραπονεθήκαμε για τις προηγούμενες κλινικές και του τα είπαμε όλα· δεν εμπιστευόμασταν πλέον κανέναν. Ο Καζάντσεφ άκουσε και είπε ότι στην πραγματικότητα δεν ήταν θεραπεία, αλλά απλώς για να κόψει χρήματα. Αλλά στην κλινική Korsakov, οι μέθοδοι είναι εντελώς διαφορετικές και αντιμετωπίζουν τους ασθενείς τους. Είχαμε ακόμα μερικές αμφιβολίες, αλλά όταν ο γιος μας επέστρεψε υγιής και δεν είχε πιει ούτε ένα μπουκάλι μπύρα εδώ και έξι μήνες, τι αμφιβολίες μπορεί να υπάρχουν; Μόνο ευγνωμοσύνη!

Το πρόβλημα των διεισδυτικών μυκητιάσεων στη ρευματολογία (μέρος Ι)

B.S. Belov, O.N. Egorova, G.M. Tarasova, M.V. Polyanskaya, R.M. Μπαλαμπανόβα

Ερευνητικό Ινστιτούτο Ρευματολογίας RAMS, Μόσχα

Στη σύγχρονη ρευματολογία, το πρόβλημα των διεισδυτικών μυκητιάσεων γίνεται όλο και πιο επίκαιρο. Υπάρχει μια ασθενής εγρήγορση των γιατρών σχετικά με τις μυκητιάσεις σε ασθενείς με συστηματικά ρευματικά νοσήματα, την πολυπλοκότητα της ενδοβιολογικής διάγνωσης και τις δυσκολίες στη θεραπεία. Η σημασία αυτού του προβλήματος αυξάνεται σημαντικά λόγω της ενεργούς εισαγωγής στην κλινική πρακτική βιολογικών παραγόντων, κυρίως αναστολέων του παράγοντα α νέκρωσης όγκου (infliximab, adalimumab, etaner-cept), η οποία συνοδεύεται από αύξηση του κινδύνου ανάπτυξης ευκαιριακών λοιμώξεων . Το πρώτο μέρος της ανασκόπησης παρέχει πληροφορίες για διάφορες πτυχές της συστηματικής ασπεργίλλωσης, συμπεριλαμβανομένων των τακτικών της διάγνωσής της και της ορθολογικής θεραπείας.

Λέξεις κλειδιά: ρευματικές παθήσεις, ασπεργίλλωση, διάγνωση, θεραπεία.

Επαφές: Boris Sergeevich Belov [email προστατευμένο]

ΤΟ ΠΡΟΒΛΗΜΑ ΤΩΝ ΔΙΕΒΗΤΙΚΩΝ ΜΥΚΗΤΩΝ ΣΤΗ ΡΕΥΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

B.S. Belov, O.N. Egorova, G.M. Tarasova, M.V. Polyanskaya, R.M. Μπαλαμπανόβα

Ερευνητικό Ινστιτούτο Ρευματολογίας, Ρωσική Ακαδημία Ιατρικών Επιστημών, Μόσχα

Το πρόβλημα των διεισδυτικών μυκητιάσεων γίνεται όλο και πιο επείγον στη σύγχρονη ρευματολογία. Το γεγονός ότι οι γιατροί δεν επαγρυπνούν για τις μυκητιάσεις σε ασθενείς με συστηματικά ρευματικά νοσήματα και ότι υπάρχουν δυσκολίες στη διάγνωση και τη θεραπεία τους είναι αξιοσημείωτο για όλη τη ζωή. Η σημασία αυτού του προβλήματος αυξάνεται σημαντικά με την ενεργό κλινική εισαγωγή βιολογικών, κυρίως αναστολέων του παράγοντα νέκρωσης όγκου α (infliximab, adalimumab, etanercept), η οποία συνεχίζεται ταυτόχρονα με τον αυξανόμενο κίνδυνο για ευκαιριακές λοιμώξεις. Το Μέρος Ι παρουσιάζει πληροφορίες για διάφορες πτυχές της συστηματικής ασπεργίλλωσης, συμπεριλαμβανομένων των τακτικών της διάγνωσής της και της ορθολογικής θεραπείας.

Λέξεις κλειδιά: ρευματικές παθήσεις, ασπεργίλλωση, διάγνωση, θεραπεία.

Επικοινωνία: Boris Sergeyevich Belov [email προστατευμένο]

Η λοιμώδης παθολογία εξακολουθεί να παραμένει ένα από τα πιο πιεστικά προβλήματα στην ιατρική, που απαιτεί την προσοχή ιατρών διαφόρων ειδικοτήτων, συμπεριλαμβανομένων των ρευματολόγων. Οι μολυσματικές ασθένειες συχνά περιπλέκουν την πορεία πολλών ρευματικών παθήσεων (RDs) και καταλαμβάνουν τη 2-3η θέση μεταξύ των αιτιών θανάτου σε αυτούς τους ασθενείς.

Τα τελευταία χρόνια, υπάρχει μια σαφής τάση προς αύξηση του αριθμού των μυκητιασικών λοιμώξεων. Οι ζυμομύκητες και οι μούχλες συγκαταλέγονται στα 10 πιο συχνά ανιχνευόμενα παθογόνα στις κλινικές και στις μονάδες εντατικής θεραπείας κατατάσσονται στην 5η θέση (17,1%). Περίπου το 7% των πυρετών άγνωστης προέλευσης προκαλούνται από μύκητες και στην ογκοαιματολογία η συχνότητα των διηθητικών μυκητιάσεων φτάνει το 50%.

Η θνησιμότητα στις διηθητικές μυκητιάσεις παραμένει υψηλή. Ακόμη και με την έγκαιρη συστηματική αντιμυκητιασική θεραπεία, περίπου το 40% των ασθενών πεθαίνουν από μόλυνση που προκαλείται από μύκητες Candida. Με την ασπεργίλλωση, η θνησιμότητα είναι περίπου 70%, και σε ασθενείς με επίμονη ουδετεροπενία - 100%.

Το πρόβλημα των διεισδυτικών μυκητιάσεων στη ρευματολογία στις σύγχρονες συνθήκες είναι πολύ οξύ. Τα τελευταία χρόνια, μεμονωμένες αναφορές εμφανίζονται όλο και περισσότερο

έρευνα και μια σειρά παρατηρήσεων ασθενών που πάσχουν από συστηματικές ασθένειες του συνδετικού ιστού, κυρίως συστηματικό ερυθηματώδη λύκο (ΣΕΛ), με την ανάπτυξη συννοσηρών διεισδυτικών μυκητιάσεων (ασπεργίλλωση, καντιντίαση κ.λπ.). Ταυτόχρονα, οι κύριοι παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση διεισδυτικών μυκητιάσεων στον ΣΕΛ είναι ο υψηλός βαθμός δραστηριότητας της νόσου, η κοκκιοκυττοπενία, η παρουσία βακτηριακής λοίμωξης και η χρήση αντιβιοτικών, καθώς και η θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή (GCs) και ανοσοκατασταλτικά . Υπάρχει μια ασθενής εγρήγορση των γιατρών σχετικά με τις μυκητιάσεις σε αυτούς τους ασθενείς, την πολυπλοκότητα της ενδοβιολογικής διάγνωσης και τις δυσκολίες στη θεραπεία, που μπορεί να οφείλονται στην πολυοργανική φύση της μυκητιασικής λοίμωξης.

Η ενεργή εισαγωγή στην κλινική πρακτική βιολογικών παραγόντων, κυρίως αναστολέων του παράγοντα νέκρωσης όγκου α - TNF α (infliximab, adalimumab, etanercept) και η συνακόλουθη αύξηση στον κίνδυνο ανάπτυξης ευκαιριακών λοιμώξεων αυξάνουν σημαντικά τη σημασία του προβλήματος των διεισδυτικών μυκητιάσεων σε ρευματολογία. Ως εκ τούτου, είναι τόσο σημαντικό οι ρευματολόγοι να έχουν ενημερωμένες πληροφορίες σχετικά με τις συστηματικές μυκητιάσεις, ιδιαίτερα για τη διάγνωση και την ορθολογική θεραπεία τους.

Ασπεργίλλωση

Τις περισσότερες φορές προκαλείται από τον μύκητα Aspergillus fumigatus. Τα τελευταία χρόνια, έχει αυξηθεί η συχνότητα απομόνωσης άλλων εκπροσώπων - A. flavus, A. niger, A. ferrens κ.λπ. Τα σπόρια αυτών των μυκήτων είναι ευρέως διαδεδομένα, ο αριθμός τους αυξάνεται σημαντικά σε ζεστό και υγρό καιρό. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η μόλυνση εμφανίζεται μέσω της ανώτερης αναπνευστικής οδού· η μόλυνση μπορεί επίσης να διεισδύσει μέσω του κατεστραμμένου δέρματος και των εντέρων.

Ο ασπέργιλλος προκαλεί βλάβες που παραδοσιακά χωρίζονται σε επεμβατικές, σαπροφυτικές και αλλεργικές. Οι επεμβατικές μορφές περιλαμβάνουν βλάβη της κατώτερης αναπνευστικής οδού, ιγμορίτιδα, καθώς και λοιμώξεις του δέρματος και των μαλακών ιστών, που μπορεί να αντιπροσωπεύουν σημείο εισόδου για έναν ειοτρόπο παράγοντα. Μπορεί να προκληθεί βλάβη στο κεντρικό νευρικό σύστημα, στο καρδιαγγειακό σύστημα και σε άλλα όργανα και ιστούς λόγω αιματογενούς διάδοσης ή άμεσης εξάπλωσης από κοντινές εστίες. Οι σαπροφυτικές βλάβες περιλαμβάνουν ωτομυκητίαση και πνευμονικό ασπεργίλωμα. Οι αλλεργικές μορφές αντιπροσωπεύονται από την αλλεργική ασπεργιλική ιγμορίτιδα και την αλλεργική βρογχοπνευμονική ασπεργίλλωση.

Βλάβη στους πνεύμονες παρατηρείται με την ασπεργίλλωση σε περίπου 90% των περιπτώσεων. Κατά την έναρξη της νόσου στο 1/3 των ασθενών, η επεμβατική πνευμονική ασπεργίλλωση (IPA) μπορεί να είναι ασυμπτωματική και τα πρώτα σημεία εμφανίζονται μόνο με την εξέλιξη της μυκητίασης. Τα πιο πρώιμα συμπτώματα είναι βήχας (αρχικά ξηρός) και πυρετός ανθεκτικός σε αντιβιοτικά ευρέος φάσματος. Στη συνέχεια, αναπτύσσεται δύσπνοια, εμφανίζεται «υπεζωκοτικός» πόνος στο στήθος (λόγω μυκητιακής εισβολής στα αγγεία, που οδηγεί σε πολλαπλά πνευμονικά εμφράγματα) και αιμόπτυση, συνήθως μέτρια, αν και σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να είναι μαζική. Θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι κατά τη διάρκεια της θεραπείας με GC η θερμοκρασία του σώματος μπορεί να είναι υποπύρετη ή φυσιολογική και το σύνδρομο πόνου μπορεί να είναι ελάχιστα έντονο. Είναι πιθανή η ανάπτυξη αυθόρμητων πνευμονικών αιμορραγιών λόγω του σχηματισμού κοιλοτήτων αποσύνθεσης στους πνεύμονες.

Η ακτινογραφία θώρακος στα αρχικά στάδια της IPA είναι μη ειδική. Συνήθως, ανιχνεύονται εστιακές στρογγυλεμένες συμπυκνώσεις, διηθήσεις δίπλα στον υπεζωκότα θυμίζουν πνευμονικά εμφράγματα, σχηματισμό κοιλοτήτων και σπάνια - υπεζωκοτική συλλογή. Η αξονική τομογραφία (CT), ειδικά υψηλής ανάλυσης, είναι πολύ πιο κατατοπιστική. Μια τυπική εικόνα CT της IPA είναι πολλαπλοί κόμβοι και ένα σύμπτωμα «στεφάνης» ή «άλω», το οποίο είναι μια ζώνη αραίωσης γύρω από ένα εστιακό ελάττωμα στον πνευμονικό ιστό. Λίγο αργότερα εμφανίζεται το σύμπτωμα «δρεπάνι» ή «μισοφέγγαρο», το οποίο αντιπροσωπεύεται από ένα ξέφωτο σε σχήμα μισοφέγγαρου στην περιοχή.

διόγκωση του κόμβου λόγω συμπίεσης νεκρωτικού ιστού. Πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι το σύμπτωμα «αλο» μπορεί να εμφανιστεί με βρογχοκυψελιδικό καρκίνωμα, αποφρακτική βρογχιολίτιδα, ηωσινοφιλική πνευμονία ή άλλες μυκητιάσεις.

Ο τρόπος ερμηνείας της απομόνωσης του Aspergillus από τα πτύελα εξαρτάται από την ανοσολογική κατάσταση του οργανισμού. Σε ασθενείς με φυσιολογικά λειτουργικό ανοσοποιητικό σύστημα, η απομόνωση του Aspergillus spp. από τα πτύελα στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων υποδηλώνει αποικισμό και η αντιμυκητιασική θεραπεία συνήθως δεν ενδείκνυται για αυτά, αλλά θα πρέπει να διεξαχθούν πρόσθετες μελέτες για τον αποκλεισμό του IPA. Σε ασθενείς με ανοσοανεπάρκεια, η απομόνωση του Aspergillus spp. από τα πτύελα είναι ένας σημαντικός δείκτης μιας επεμβατικής διαδικασίας. Ταυτόχρονα, αρνητικό τεστ πτυέλων παρατηρείται στο 70% των ασθενών με επιβεβαιωμένο IPA.

Το «χρυσό πρότυπο» για τη διάγνωση της IPA παραμένει η ιστολογική εξέταση μιας βιοψίας πνευμονικού ιστού που ελήφθη κατά τη διάρκεια θωρακοσκόπησης ή ανοικτής βιοψίας. Ωστόσο, η ιστολογική επιβεβαίωση δεν είναι πάντα δυνατή σε σοβαρά άρρωστους ασθενείς με ανοσοκαταστολή, κοκκιοκυττοπενία ή άλλες αντενδείξεις για βιοψία. Σε αυτούς τους ασθενείς, παρουσία κλινικών συμπτωμάτων ή νέων πνευμονικών διηθημάτων, η απομόνωση του Aspergillus από βρογχοκυψελιδική πλύση είναι επαρκής για την έναρξη της θεραπείας.

Ο προσδιορισμός του αντιγόνου γαλακτομαννάνης παίζει σημαντικό ρόλο στη διάγνωση της IPA. Η γαλακτομαννάνη είναι ένα συστατικό πολυσακχαρίτη του κυτταρικού τοιχώματος και απελευθερώνεται κατά την ανάπτυξη του Aspergillus. Η γαλακτομαννάνη ορού μπορεί να ανιχνευθεί κατά μέσο όρο 5-8 ημέρες πριν από την εμφάνιση κλινικών συμπτωμάτων, αλλαγές στις ακτινογραφίες θώρακα ή θετικές καλλιέργειες του μύκητα.

Σύμφωνα με μια μετα-ανάλυση μελετών που αξιολογούσαν την αποτελεσματικότητα του τεστ γαλακτομαννάνης για τη διάγνωση του IPA, η ευαισθησία και η ειδικότητά του ήταν 71 και 89%, αντίστοιχα. Η αρνητική προγνωστική αξία κυμαινόταν από 92-98%, θετική - 25-62%. Οι συγγραφείς συμπεραίνουν ότι το τεστ γαλακτομαννάνης είναι πιο ενημερωτικό σε ασθενείς με κακοήθεις αιματολογικές κακοήθειες ή σε λήπτες αιματολογικών μοσχευμάτων παρά σε άτομα που έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση συμπαγούς οργάνου ή σε ασθενείς χωρίς ουδετεροπενία. Η ευαισθησία και η ειδικότητα του τεστ γαλακτομαννάνης μπορεί να αλλάξει με ορισμένα φάρμακα. Εσφαλμένα θετικές αντιδράσεις έχουν καταδειχθεί σε ασθενείς που λαμβάνουν πιπερακιλλίνη/ταζομπακτάμη και αμοξικιλλίνη/κλαβουλανικό λόγω της παρουσίας γαλακτομάνης σε αυτά τα αντιβιοτικά. Οι ίδιες αντιδράσεις παρατηρήθηκαν εντός 5 ημερών μετά τη διακοπή της θεραπείας με β-λακτάμη. Συναισθήματα

Η αποτελεσματικότητα του τεστ μειώνεται επίσης με την αντιμυκητιακή θεραπεία.

Κατά τον προσδιορισμό Alregion-DNA κατά τη διάρκεια της αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης (PCR) σε ασθενείς με IPA, λήφθηκαν διφορούμενα αποτελέσματα - ευαισθησία 67-100 και 100%, ειδικότητα - 55-95 και 65-92% για δείγματα βρογχοκυψελιδικού υγρού και ορού αίματος, αντίστοιχα . Αυτή η μέθοδος δεν κάνει διάκριση μεταξύ αποικισμού και ενεργού μόλυνσης. Επιπλέον, η PCR πραγματοποιείται μόνο σε εξειδικευμένα εργαστήρια και δεν μπορεί να θεωρηθεί ως εξέταση ρουτίνας.

Ο προσδιορισμός ενός άλλου συστατικού του μυκητιακού τοιχώματος - της 1,3-βήτα-Β-γλυκάνης - είναι μια εξαιρετικά ευαίσθητη και ειδική εξέταση για την ανίχνευση βαθιάς διεισδυτικών μυκητιάσεων, συμπεριλαμβανομένης της καντιντίασης, του φουζάριο και της ασπεργίλλωσης, αλλά η διαγνωστική της αξία σε ασθενείς χωρίς ουδετεροπενία και σε λήπτες αλλογενών βλαστοκυττάρων, που περιλαμβάνονται στις κατηγορίες υψηλού κινδύνου του IPA είναι ασαφές.

Η Ομάδα Μελέτης Mycoses του Ευρωπαϊκού Οργανισμού για την Έρευνα και τη Θεραπεία του Καρκίνου έχει προτείνει κριτήρια για τη διάγνωση των διηθητικών μυκητιάσεων. Τα διαγνωστικά κριτήρια για το IPA παρουσιάζονται στον Πίνακα. 1. Τονίζεται ότι η κατηγορία της «αποδεδειγμένης» διάγνωσης μπορεί να εφαρμοστεί σε κάθε ασθενή. Οι «πιθανές» και «πιθανές» διαγνώσεις IPA ισχύουν μόνο σε ασθενείς με ανοσοανεπάρκεια.

Πίνακας 1. Διαγνωστικά κριτήρια για IPA

υπεύθυνη), καθώς και υψηλότερη επιβίωση 12 εβδομάδων (71 και 58%, αντίστοιχα).

Για ασθενείς με ουδετεροπενία, η βορικοναζόλη συνταγογραφείται ενδοφλεβίως σε δόση 6 mg/kg 2 φορές την ημέρα για την 1η ημέρα και στη συνέχεια 4 mg/kg 2 φορές την ημέρα. Εάν η κλινική κατάσταση του ασθενούς βελτιωθεί μετά από 7 ημέρες θεραπείας, μεταβαίνει σε χορήγηση του φαρμάκου από το στόμα 200 mg 2 φορές την ημέρα. Σε περίπτωση απουσίας ουδετεροπενίας (αριθμός ουδετερόφιλων > 0,5 10 9), συνιστάται η έναρξη της θεραπείας με την από του στόματος μορφή.

Η κύρια αντένδειξη για τη χρήση της βορικοναζόλης είναι η ηπατική πορφυρία. Θα πρέπει επίσης να ληφθεί υπόψη ότι η βορικοναζόλη είναι υπόστρωμα και αναστολέας των συστημάτων του κυτοχρώματος P2C19, P2C9 και P3A4, επομένως η ανάπτυξη ανεπιθύμητων αλληλεπιδράσεων φαρμάκων με φάρμακα όπως η κυκλοσπορίνη, η βαρφαρίνη, η καρβαμαζεπίνη, η τερφεναδίνη, η ριφαμπικίνη κ.λπ. δυνατόν.

Εάν υπάρχουν αντενδείξεις για τη χρήση της βορικοναζόλης, το caspofungin χρησιμοποιείται ως το φάρμακο εκλογής για το IPA. Η αμφοτερικίνη Β χρησιμοποιείται ως φάρμακο πρώτης γραμμής για το IPA εξαιρετικά σπάνια λόγω της έλλειψης αποτελεσματικότητας και της υψηλής τοξικότητάς της, κυρίως νεφροτοξικότητας, η πιθανότητα της οποίας σχετίζεται με τη συνολική δόση του φαρμάκου.

Εάν μετά από 7 ημέρες θεραπείας σε ασθενή με IPA, μια αξονική τομογραφία δείχνει αρνητική δυναμική στους πνεύμονες (αύξηση της πρωτοπαθούς βλάβης ή εμφάνιση νέων

Κριτήρια διάγνωσης IPA

Αποδεδειγμένη αναγνώριση μυκηλίου κατά την ιστολογική και κυτταρολογική εξέταση πνευμονικού ιστού που λαμβάνεται από

βιοψία με βελόνα ή παρουσία σχετικών αλλαγών ιστού στη βιοψία ή καλλιέργεια Mreg&Pt από δείγματα που ελήφθησαν κατά τη διάρκεια μιας στείρας διαδικασίας από ανέπαφα μέρη των πνευμόνων και περιοχές κλινικά και ακτινολογικά σύμφωνες με λοίμωξη (εξαιρουμένης της βρογχοκυψελιδικής πλύσης)

Πιθανή παρουσία μικροοργανισμών* + κλινικά κριτήρια** + συν μικροβιολογικά κριτήρια***

Πιθανή παρουσία μικροοργανισμών* + κλινικά κριτήρια**

*Μακροοργανιστικοί παράγοντες: ουδετεροπενία, μεταμόσχευση αιμοποιητικών βλαστοκυττάρων και συμπαγών οργάνων, καρκίνος, μακροχρόνια και υψηλή δόση GC θεραπείας (> 0,3 mg/kg/ημέρα όσον αφορά την πρεδνιζολόνη για > 3 εβδομάδες), θεραπεία με άλλα Τ-κύτταρα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα, συμπεριλαμβανομένης της κυκλοσπορίνης, αναστολέων TNF-a, ειδικών μονοκλωνικών αντισωμάτων (για παράδειγμα, alemtuzu-mab) ή νουκλεοσιδικών αναλόγων εντός των προηγούμενων 90 ημερών, χρόνια κοκκιωματώδη νόσο, σοβαρές συνδυασμένες καταστάσεις ανοσοανεπάρκειας.

**Κλινικά κριτήρια - ένα από τα τρία σημεία που προσδιορίζονται στην αξονική τομογραφία: α) πυκνή, σαφώς καθορισμένη βλάβη(εις) με ή χωρίς σύμπτωμα «στεφάνης», β) σύμπτωμα «ημισελήνου», γ) σχηματισμός κοιλότητας.

***Μικροβιολογικά κριτήρια: α) θετικά για Aspergillus αποτελέσματα κυτταρολογικής, μικροσκοπικής ή πολιτισμικής εξέτασης πτυέλων, βρογχοκυψελιδικού υγρού, δείγματα που ελήφθησαν με βιοψία με πινέλο, β) θετική δοκιμή για γαλακτομαννάνη στον ορό ή βρογχοκυψελιδικό υγρό.

Η θεραπεία με IPA συνταγογραφείται αμέσως εάν υπάρχει υποψία διεισδυτικής ασπεργίλλωσης, δηλ. μέχρι να είναι διαθέσιμα τα αποτελέσματα της καλλιέργειας. Το φάρμακο εκλογής είναι η βορικοναζόλη, που συνταγογραφείται σε όλες τις περιπτώσεις IPA. Μεγάλες προοπτικές τυχαιοποιημένες δοκιμές έδειξαν ότι οι ασθενείς με IPA που έλαβαν θεραπεία με βορικοναζόλη ως αρχική θεραπεία έχουν σημαντικά καλύτερη ανταπόκριση εντός 12 εβδομάδων από τη θεραπεία από εκείνους που έλαβαν αμφοτερικίνη Β (53% έναντι 32% των ασθενών).

εστίες) και ο πυρετός επιμένει, το caspofungin προστίθεται στη βορικοναζόλη ή, ελλείψει αυτής, στην αμφοτερικίνη Β. Όταν η διαδικασία σταθεροποιηθεί (μείωση του αριθμού των εστιών κατά 50%), η θεραπεία με βορικοναζόλη συνεχίζεται.

Τα κριτήρια για τη διακοπή των αντιμυκητιασικών στην IPA είναι η απουσία κλινικών εκδηλώσεων μόλυνσης και υποχώρησης των βλαβών στην αξονική τομογραφία των πνευμόνων. Η διάρκεια της θεραπείας είναι 1-3 μήνες.

Η ανοσοτροποποιητική θεραπεία (παράγοντας διέγερσης αποικιών, ιντερφερόνη γ) μπορεί να συνταγογραφηθεί για τη μείωση του βαθμού ανοσοκαταστολής και ως προσθήκη στην αντιμυκητιακή θεραπεία της IPA.

Με την ανάπτυξη IPA σε ασθενείς με ΣΕΛ, ρευματοειδή αρθρίτιδα (ΡΑ) και άλλες συστηματικές ΣΔ, απαιτείται τροποποίηση της θεραπείας της υποκείμενης νόσου. Συνιστάται να διακόψετε προσωρινά τα κυτταροστατικά και τους αναστολείς TNF και να μειώσετε τη δόση του GC (εάν είναι αδύνατο να τα ακυρώσετε) στο ελάχιστο που σας επιτρέπει να ελέγχετε τη δραστηριότητα της φλεγμονώδους διαδικασίας. Δυστυχώς, η έλλειψη μελετών για την πρόληψη και τη θεραπεία της IPA σε τέτοιους ασθενείς δεν μας επιτρέπει να κάνουμε συγκεκριμένες συστάσεις.

Η χρόνια νεκρωτική πνευμονική ασπεργίλλωση (CNPA) είναι μια ειδική μορφή πνευμονικής ασπεργίλλωσης, που χαρακτηρίζεται από αργά προοδευτική πορεία, χαμηλή συχνότητα εισβολής και διάδοση του παθογόνου σε άλλα όργανα. Το CNAL αναπτύσσεται συνήθως σε ώριμα και ηλικιωμένα άτομα με υποκείμενες χρόνιες πνευμονοπάθειες (χρόνιες αποφρακτικές παθήσεις, προηγούμενη φυματίωση, συνέπειες επεμβάσεων κ.λπ.), καθώς και σε ασθενείς με μέτρια ανοσοανεπάρκεια λόγω σακχαρώδους διαβήτη, αλκοολισμού, ρευματικών παθήσεων (ΡΑ, αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα ), καθώς και με μακροχρόνια θεραπεία με GC σε χαμηλές δόσεις.

Τα κύρια παράπονα σε ασθενείς με CNAL είναι πυρετός, απώλεια βάρους, αδιαθεσία, κόπωση, παρατεταμένος παραγωγικός βήχας και αιμόπτυση, τα οποία ποικίλλουν από ήπια έως μέτρια βαρύτητα. Σπάνια, παρατηρείται ασυμπτωματική πορεία.

Οι ακτινογραφίες και η αξονική τομογραφία θώρακα συνήθως αποκαλύπτουν συμπίεση και πάχυνση του υπεζωκότα με σχηματισμό κοιλοτήτων στους άνω λοβούς των πνευμόνων, μέχρι το σχηματισμό βρογχοπλευρικού συριγγίου.

Η διαγνωστική αξία της βιοψίας βρογχικής ή διαδερμικής παρακέντησης είναι σχετική με τον Πίνακα 2. Διαγνωστικά κριτήρια για ΕΠΑΙΝΟ

Διαγνωστικά κριτήρια

Κλινικός:

παρατεταμένα (> 1 μήνα) πνευμονικά ή συστηματικά συμπτώματα, συμπεριλαμβανομένων τουλάχιστον ενός από τα ακόλουθα: απώλεια βάρους, παραγωγικός βήχας, αιμόπτυση

Ακτινογραφία:

κοιλιακές πνευμονικές βλάβες με την παρουσία παρακοιλιακών διηθημάτων. ο σχηματισμός νέων κοιλοτήτων και η αύξηση του μεγέθους τους με την πάροδο του χρόνου

Εργαστήριο:

αυξημένα επίπεδα φλεγμονωδών δεικτών (ESR, SRV). Απομόνωση του Aspergillus spp. από την πνευμονική ή υπεζωκοτική κοιλότητα ή μια θετική αντίδραση καθίζησης για Aspergillus. Αποκλείστε άλλα πνευμονικά παθογόνα (μέσω μικροβιολογίας και ορολογίας), συμπεριλαμβανομένων μυκοβακτηρίων και ενδημικών μυκήτων που μπορεί να προκαλέσουν παρόμοια συμπτώματα

χαμηλά, επομένως εκτελούνται σπάνια. Σε ασθενείς με CNAL, συχνά εμφανίζεται καθυστερημένη διάγνωση, η οποία οδηγεί σε αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα. Από αυτή την άποψη, ο υψηλός «δείκτης εγρήγορσης» του γιατρού είναι εξαιρετικά σημαντικός για την έγκαιρη διάγνωση, ιδιαίτερα με την παρουσία χαρακτηριστικών κλινικών και ακτινολογικών εκδηλώσεων.

Στον πίνακα 2 παρουσιάζει διαγνωστικά κριτήρια για το CNAL, τα οποία μπορεί να είναι χρήσιμα για την έγκαιρη αναγνώριση της νόσου και τη βελτίωση της πρόγνωσης σε αυτούς τους ασθενείς.

Σύμφωνα με τις συστάσεις των ειδικών από την Εταιρεία Λοιμωδών Νοσημάτων της Αμερικής (IDSA), η πιο λογική προσέγγιση για τη θεραπεία του CNAL είναι η χορήγηση από του στόματος μορφών ιτρακοναζόλης σε δόση 400 mg/ημέρα. Η βορικοναζόλη είναι επίσης αποτελεσματική, αλλά υπάρχουν σημαντικά λιγότερες δημοσιεύσεις σχετικά με τη χρήση της σε αυτή τη μορφή ασπεργίλλωσης. Προτιμώνται οι από του στόματος μορφές του φαρμάκου λόγω της ανάγκης για μακρά θεραπεία (έως 24 εβδομάδες).

Το Aspergilloma (μανιταρόμπαλα) είναι η πιο κοινή και πιο αναγνωρισμένη μορφή πνευμονικών βλαβών που προκαλούνται από μύκητες Aspergillus. Αποτελείται από μυκήλιο μύκητα, φλεγμονώδη κύτταρα, ινώδες, βλέννα και υπολείμματα ιστών. Συνήθως αναπτύσσεται σε μια ήδη σχηματισμένη κοιλότητα στον πνεύμονα. Ο σχηματισμός ασπεργιλωμάτων έχει περιγραφεί σε ασθενείς με φυματίωση (συχνότερα), σαρκοείδωση, βρογχεκτασίες, αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα, νεοπλάσματα και πνευμονικές λοιμώξεις.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, το ασπεργίλωμα είναι ασυμπτωματικό. Με την παρουσία κλινικών συμπτωμάτων, η αιμόπτυση είναι το κύριο σύμπτωμα. Είναι δυνατή η ανάπτυξη απειλητικής για τη ζωή αιμορραγίας από τα βρογχικά αγγεία. Ο βήχας, η δύσπνοια και ο πυρετός είναι λιγότερο συχνά, που μπορεί να σχετίζονται περισσότερο με υποκείμενη πνευμονική παθολογία ή βακτηριακή υπερλοίμωξη στην πνευμονική κοιλότητα. Στην ακτινογραφία, το πνευμονικό ασπέργιλλωμα εμφανίζεται ως ένας στρογγυλός, μερικές φορές κινητός σχηματισμός με στρογγυλή ή ωοειδή κοιλότητα και μηνίσκο αέρα κατά μήκος της περιφέρειας. Παρόμοιες ακτινολογικές εκδηλώσεις μπορούν να παρατηρηθούν και σε άλλες ασθένειες, για παράδειγμα με αιμάτωμα, όγκους, απόστημα, εχινοκοκκίαση και κοκκιωμάτωση Wegener, και το ασπεργίλωμα μπορεί να συνδυαστεί με αυτά. Η απομόνωση της καλλιέργειας Aspergillus από τα πτύελα είναι δυνατή μόνο στο 50% των περιπτώσεων. Τα αποτελέσματα των εξετάσεων για αντισώματα IgG ορού έναντι του Aspergillus μπορεί να είναι αρνητικά κατά τη διάρκεια της θεραπείας με GC. Η αντιμυκητιακή θεραπεία με ιτρακοναζόλη, βορικοναζόλη και πιθανώς ποζακοναζόλη μπορεί να προσφέρει ευεργετικά αποτελέσματα με σχετικά ελάχιστο κίνδυνο. Η χειρουργική εκτομή ή η ενδοκοιλιακή αντιμυκητιακή θεραπεία μπορεί να ενδείκνυται σε επιλεγμένους ασθενείς με ένα μόνο ασπεργίλωμα.

Μία από τις πιο σοβαρές επιπλοκές του IPA είναι η βλάβη στο κεντρικό νευρικό σύστημα, το ποσοστό θνησιμότητας της οποίας ξεπερνά το 90%.

Στη βιβλιογραφία υπάρχουν περιγραφές περιπτώσεων ανάπτυξης παθολογίας Aspergillus του κεντρικού νευρικού συστήματος σε ασθενείς με ΣΕΛ. Σε αντίθεση με την καντιντίαση και την κρυπτόκοκκωση του κεντρικού νευρικού συστήματος, η ασπεργίλλωση χαρακτηρίζεται περισσότερο από εστιακές νευρολογικές βλάβες και σπασμωδικό σύνδρομο. Όταν η μόλυνση εξαπλώνεται από τους παραρρίνιους κόλπους, ειδικά από το ηθμοειδές οστό, η διαδικασία μπορεί να περιλαμβάνει τον μετωπιαίο και κροταφικό λοβό του εγκεφάλου, τον σηραγγώδη κόλπο και ακόμη και την εσωτερική καρωτίδα. Η ανίχνευση του αντιγόνου γαλακτομαννάνης στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό βελτιώνει την αξιοπιστία της διάγνωσης και βοηθά στην αποφυγή επεμβατικών διαδικασιών για ιστολογική επαλήθευση της διάγνωσης. Για τη θεραπεία αυτής της μορφής ασπεργίλλωσης, η πλέον προτιμώμενη είναι η βορικοναζόλη, η αποτελεσματικότητα της οποίας έχει αποδειχθεί σε πολλές μελέτες. Το υψηλό ποσοστό θνησιμότητας αυτής της παθολογίας, εκτός από την αντιμυκητιασική θεραπεία, επιβάλλει τη χειρουργική εκτομή των προσβεβλημένων περιοχών. Άλλες μέθοδοι θεραπείας έχουν επίσης προταθεί, συμπεριλαμβανομένων υψηλότερων δόσεων ενός μόνο αντιμυκητιασικού, συνδυασμούς αντιμυκητιασικών φαρμάκων και ανοσοτροποποιητών. Ωστόσο, δεν υπάρχουν δεδομένα από προοπτικές ελεγχόμενες κλινικές μελέτες που να αποδεικνύουν τα πλεονεκτήματα αυτών των μεθόδων έναντι της τυπικής μονοθεραπείας.

Η εστιακή εξωπνευμονική επεμβατική ασπεργίλλωση μπορεί να εμφανιστεί ως μολυσματική βλάβη ενός συγκεκριμένου οργάνου ή να είναι εκδήλωση διάχυτης λοίμωξης. Με βάση τα αποτελέσματα τυχαιοποιημένων μελετών, οι ειδικοί της GOBA συνιστούν τη χρήση βορικοναζόλης για την αρχική θεραπεία εξωπνευμονικών μορφών ΙΑ. Όταν συνταγογραφείται αλ-

Τα εναλλακτικά φάρμακα μπορούν να καθοδηγούνται από τις αρχές της θεραπείας του IPA.

Η πρωτογενής πρόληψη περιλαμβάνει τη συνταγογράφηση αντιμυκητιασικών φαρμάκων σε ασθενείς που δεν έχουν συμπτώματα μυκητιασικής λοίμωξης, αλλά το επιδημιολογικό προφίλ υποδηλώνει υψηλή πιθανότητα διηθητικής ασπεργίλλωσης. Ωστόσο, ο εντοπισμός των ομάδων κινδύνου για την πρόληψη της ανάπτυξης αυτής της λοίμωξης εξακολουθεί να αποτελεί πρόβλημα. Σε σχέση με τη ρευματολογία, αυτό μπορεί να περιλαμβάνει ασθενείς που λαμβάνουν θεραπεία με GC σε υψηλές δόσεις (1 mg/kg πρεδνιζολόνης την ημέρα για τουλάχιστον 2-3 εβδομάδες), κυτταροτοξικά και αναστολείς TNF-a, αλλά σήμερα λείπουν συστάσεις σχετικά με συγκεκριμένες δόσεις και σχήματα. Σε ασθενείς με αιματολογικές ασθένειες που συνοδεύονται από ουδετεροπενία, η ιτρακοναζόλη που χορηγείται ενδοφλέβια και από του στόματος ως διάλυμα είχε κάποια επίδραση στη μείωση της επίπτωσης της διεισδυτικής ασπεργίλλωσης, αλλά η χρήση αυτού του φαρμάκου είναι περιορισμένη λόγω της δοσοεξαρτώμενης τοξικότητάς του. Κλινικές δοκιμές που εξετάζουν τη χρήση της βορικοναζόλης για προφυλακτικούς σκοπούς βρίσκονται σε εξέλιξη, αλλά δεν έχουν ακόμη δημοσιευθεί οριστικά αποτελέσματα.

Συμπερασματικά, σημειώνουμε ότι η εμφάνιση νέων αντιμυκητιασικών φαρμάκων με μεγαλύτερη δράση και καλύτερη ανεκτικότητα έχει βελτιώσει σημαντικά τα θεραπευτικά αποτελέσματα για ασθενείς που διατρέχουν κίνδυνο σοβαρής λοίμωξης από ασπεργίλλου. Ωστόσο, υπάρχουν ακόμη πολλά ζητήματα που πρέπει να αντιμετωπιστούν, ιδίως η ανάπτυξη μεθόδων για την έγκαιρη ανίχνευση της μολυσματικής διαδικασίας, η αξιολόγηση των αποτελεσμάτων της νόσου, η θεραπεία της προοδευτικής ή ανθεκτικής λοίμωξης από ασπέργιλλο και ο εντοπισμός ομάδων ασθενών στους οποίους η πρόληψη η ασπεργίλλωση θα ήταν πιο αποτελεσματική.

1. Pauw Β. Επιδημιολογία και συχνότητα συστηματικών μυκητιασικών λοιμώξεων Σε: Σοβαρές λοιμώξεις από Candida: διάγνωση, θεραπεία και πρόληψη Ed B. Pauw, G. Bodey 1998; 1Ρ3.

2. Bodey J.P. Παραθέτω, αναφορά από: Klyasova GA. Μυκητιασικές λοιμώξεις: κλινική εικόνα, διάγνωση, θεραπεία. Infection Antimicrob Ther 2000; 6:184-9.

3. Reshetnyak T.M., Radenska-Lopovok S.G., Makarov K.V. και άλλα.Ασπεργίλλωση στον συστηματικό ερυθηματώδη λύκο. Επιστημονικά και πρακτικά ρευμα-

Tol 2007; 4:81-8.

4. Garrett D.O., Jochimsen E., Jarvis W.

Διηθητικές λοιμώξεις από Aspergillus spp σε ρευματολογικούς ασθενείς. J Rheumatol 1999, 26(1):146-9.

5. Katz Α., Ehrenfeld Μ., Livneh Α. et al. Ασπεργίλλωση στον συστηματικό ερυθηματώδη λύκο. Semin Arthritis Rheum 1996;26(3):635-40.

6. Chen H.S., Tsai W.P., Leu H.S. et al. Διηθητική μυκητιασική λοίμωξη σε συστηματικό ερυθηματώδη λύκο: ανάλυση 15 περιπτώσεων και βιβλιογραφική ανασκόπηση. Rheumatology 2007;46(3):539-44.

7. Kim H.J., Park Y.J., Kim W.U. et al. Διηθητικές μυκητιασικές λοιμώξεις σε ασθενείς με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο: εμπειρία από συνδεδεμένο νοσοκομείο

του Καθολικού Πανεπιστημίου της Κορέας. Λύκος

2009;18(7):661-6.

8. Zmeili O.S., Soubani A.O. Πνευμονική ασπεργίλλωση: μια κλινική ενημέρωση. QJM 2007;100(6):317-34.

9. Gaeta M., Blandino A., Scribano E.

Σημείο φωτοστέφανου υπολογιστικής τομογραφίας σε πνευμονικούς όζους: συχνότητα και διαγνωστική αξία. J Thorac Imaging 1999;14(2):109-13.

10. Greene R. Το ακτινολογικό φάσμα της πνευμονικής ασπεργίλλωσης. Med Mycol 2005;43(Suppl 1):147-54.

11. Yu V.L., Muder R.R., Poorsattar Α. Σημασία απομόνωσης Aspergillus από την αναπνευστική οδό στη διάγνωση της διηθητικής πνευμονικής ασπεργίλλωσης. Αποτελέσματα από τριετή προοπτική μελέτη. Am J Med 1986, 81(2):249-54.

12. Tang C.M., Cohen J. Διάγνωση μυκητιασικών λοιμώξεων σε ανοσοκατεσταλμένους ξενιστές. J Clin Pathol 1992;45(1):1-5.

13. Pfeiffer C.D., Fine J.P., Safdar N. Diagnosis of invasive aspergillosis using a galactomannan assay: a meta-analysis. Clin Infect Dis 2006;42(10):1417-27.

14. Hizel Κ., Kokturk Ν., Kalkanci Α. et al.

Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης στη διάγνωση της διεισδυτικής ασπεργίλλωσης. Mycoses 2004;47(7):338-42.

15. Buchheidt D., Baust C., Skladny Η. et al. Ανίχνευση του είδους Aspergillus σε δείγματα αίματος και βρογχοκυψελικής πλύσης από ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς μέσω αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης 2 σταδίων: κλινικά αποτελέσματα. Clin Infect Dis 2001; 33:428-35.

16. Halliday C., Hoile R., Sorrel Τ. et al. Ο ρόλος του προοπτικού ελέγχου αίματος για επεμβατική ασπεργίλλωση με αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης σε εμπύρετους ουδετεροπενικούς λήπτες μεταμοσχεύσεων αιμοποιητικών βλαστοκυττάρων και ασθενείς με οξεία λευχαιμία. Br J Haematol 2006;132:478-86.

17. De Pauw Β., Walsh T.J., Donnelly J.P. et al. Αναθεωρημένοι ορισμοί της διεισδυτικής μυκητιασικής νόσου από τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Έρευνας και Θεραπείας του Καρκίνου/Επεμβατικής Μυκητιακής Λοιμώξεων Συνεταιριστική Ομάδα και την Ομάδα Συναίνεσης του Εθνικού Ινστιτούτου Αλλεργίας και Λοιμωδών Νοσημάτων Μυκητίασης (EORTC/MSG). Clin Infect Dis 2008;46:1813-21.

18. Herbrecht R., Denning D.V., Patterson T.F.,

et al. Βορικοναζόλη έναντι αμφοτερικίνης Β για πρωτογενή θεραπεία της διηθητικής ασπεργίλλωσης. Ν Engl J Med 2002;347:408-15.

19. Maschan A.A., Klyasova G.A., Veselov A.V. Ανασκόπηση των οδηγιών της Εταιρείας Λοιμωδών Νοσημάτων για τη θεραπεία της ασπεργίλλωσης. Clin Microbiol Antimicrob Chemoter 2008; 2:96-142.

20. Denning D.W., Ρινιώτης Κ., Dobrashian R. et al. Χρόνια κοιλιακή και ινώδης πνευμονική και υπεζωκοτική ασπεργίλλωση: σειρά περιπτώσεων, προτεινόμενη αλλαγή ονοματολογίας και ανασκόπηση. Clin Infect Dis 2003; 37 (Suppl 3):265-80.

21. Walsh T.J., Anaissie E.J., Denning D.W. et al. Θεραπεία της ασπεργίλλωσης: κλινική πρακτική

κατευθυντήριες γραμμές της Εταιρείας Λοιμωδών Νοσημάτων της Αμερικής. Clin Infect Dis 2008; 46:327-60.

22. Kauffman C.A. Το δίλημμα σχετικά με τη θεραπεία των ασπεργιλλωμάτων επιμένει. Lancet 1996; 347:1640.

23. Zizzo G., Castriota-Scanderbg A., Zarrelli Ν. et al. Πνευμονική ασπεργίλλωση που επιπλέκει αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα. Radiol Med 1996; 91:817-8.

24. Le Thi Huong D., Wechsler Β., Chamuzeau J.P. et al. Πνευμονικό ασπέργιλλωμα που επιπλέκει την κοκκιωμάτωση Wegener Scand J Rheumatol

25. McCarthy D.S., Pepys J. Pulmonary aspergilloma-clinical immunology. Clin αλλεργία

26. Lammens Μ., Robberecht W., Waer Μ. et αϊ. Πυώδης μηνιγγίτιδα λόγω ασπεργίλλωσης σε ασθενή με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο. Clin Neurol Neurosurg 1992;94(1):39-43.

27. Gaubitz Μ., Moskopp D., Fegeler W. et αϊ. Εγκεφαλική ασπεργίλλωση στον συστηματικό ερυθηματώδη λύκο. J Rheumatol 2000, 10:2518-9.

28. Clemons K.V., Espiritu Μ., Parmar R. et al. Συγκριτική αποτελεσματικότητα της συμβατικής αμφοτερικίνης Β, της λιποσωμικής αμφοτερικίνης Β (AmBisome), της caspofungin, της μικαφουγκίνης και της βορικοναζόλης μόνα τους και σε συνδυασμό κατά της πειραματικής ασπεργίλλωσης του κεντρικού νευρικού συστήματος ποντικού. Antimicrob Agents Chemother 2005;49:4867-75.

Ρευματοειδές χέρι (μέρος Ι)

Yu.A. Olyunin, A.V. Smirnov

Ερευνητικό Ινστιτούτο Ρευματολογίας RAMS, Μόσχα

Σε πρώιμο στάδιο, τα συμπτώματα της ρευματοειδούς αρθρίτιδας (ΡΑ) αντιπροσωπεύονται κυρίως από σημεία φλεγμονής του αρθρικού υμένα των αρθρώσεων. Κατά την εξέταση, σημειώνονται αλλαγές στη διαμόρφωση των αρθρώσεων, τοπικός πόνος κατά την ψηλάφηση και δυσλειτουργία. Μία από τις πιο πρώιμες και πιο χαρακτηριστικές ακτινολογικές εκδηλώσεις της πολυαρθρίτιδας είναι η περιαρθρική οστεοπόρωση (OP). Τα πιο σημαντικά ακτινολογικά συμπτώματα περιλαμβάνουν στένωση των διαστημάτων των αρθρώσεων. Αντανακλά την καταστροφή του αρθρικού χόνδρου και λαμβάνεται υπόψη κατά την αξιολόγηση της εξέλιξης της παθολογικής διαδικασίας. Το πιο χαρακτηριστικό σημάδι της ΡΑ - οι διαβρώσεις των οστών - εμφανίζεται σχετικά σπάνια στην έναρξη της νόσου και είναι ένα δυσμενές προγνωστικό σημάδι. Η εξέλιξη της ΡΑ με την πάροδο του χρόνου οδηγεί σε καταστροφή του αρθρικού χόνδρου και των οστών, σε βλάβες συνδέσμων και τενόντων. Η συνδεσμική ανεπάρκεια μπορεί να προκαλέσει ραχιαίο υπεξάρθρημα της ακτίνας. Στο τελευταίο στάδιο της ΡΑ, οι διαβρώσεις των οστών ανιχνεύονται σχεδόν σε όλους τους ασθενείς. Αυτό είναι το πιο χαρακτηριστικό ακτινολογικό σύμπτωμα της πολυαρθρίτιδας. Οι εκτεταμένες και πολλαπλές καταστροφικές αλλαγές στις αρθρώσεις συνοδεύονται από το σχηματισμό πολλαπλών υπεξαρθρώσεων, εξαρθρώσεων και συσπάσεων των αρθρώσεων χαρακτηριστικών της ΡΑ. Εκτός από τις καταστροφικές αλλαγές στις αρθρώσεις, οι περισσότερες παραμορφώσεις σχετίζονται με χαλάρωση των τενόντων και των συνδέσμων και ρήξεις σε αυτούς, καθώς και μια αλλαγή στη φυσιολογική ένταση των μυών γύρω από μία ή περισσότερες αρθρώσεις. Στα μεταγενέστερα στάδια της ΡΑ, εμφανίζεται επίσης αγκύλωση των αρθρώσεων.

Λέξεις κλειδιά: ρευματοειδής αρθρίτιδα, χέρι, τενοντίτιδα, περιαρθρική οστεοπόρωση, στένωση των διαστημάτων της άρθρωσης, ωλένια απόκλιση, διάβρωση των οστών, αγκύλωση αρθρώσεων, σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα.

Επαφές: Γιούρι Αλεξάντροβιτς Ολιούνιν [email προστατευμένο]

ΤΟ ΡΕΥΜΑΤΟΕΙΔΗ ΧΕΡΙ (Μέρος Ι)

Yu.A. Olyunin, A.V. Smirnov

Ινστιτούτο Ρευματολογίας, Ρωσική Ακαδημία Ιατρικών Επιστημών, Μόσχα

Η πρώιμη ρευματοειδής αρθρίτιδα (ΡΑ) παρουσιάζεται κυρίως ως σημάδια φλεγμονής του αρθρικού αρθρικού υμένα. Η εξέταση αποκαλύπτει το αλλαγμένο περίγραμμα των αρθρώσεων, τη δυσλειτουργία τους και την τοπική ευαισθησία στην ψηλάφηση. Η παρααρθρική οστεοπόρωση είναι μια από τις πιο πρώιμες και χαρακτηριστικές εκδηλώσεις της πολυαρθρίτιδας με ακτίνες Χ. Τα πιο σημαντικά συμπτώματά της με ακτίνες Χ θα πρέπει να περιλαμβάνουν στένωση του χώρου της άρθρωσης. Αντανακλά την καταστροφή του αρθρικού χόνδρου και λαμβάνεται υπόψη στην αξιολόγηση της εξέλιξης μιας παθολογικής διαδικασίας. Το πιο χαρακτηριστικό σημάδι της ρευματοειδούς αρθρίτιδας είναι οι διαβρώσεις των οστών που συγκριτικά σπάνια συμβαίνουν κατά την έναρξη της νόσου και είναι κακός προγνωστικός παράγοντας.

Η εξέλιξη της ΡΑ οδηγεί σε καταστροφή αρθρικού χόνδρου και οστού και βλάβη συνδέσμων και τενόντων με την πάροδο του χρόνου. Η ανικανότητα της συνδεσμικής συσκευής μπορεί να προκαλέσει ραχιαίο υπεξάρθρημα της ακτίνας. Στην όψιμη ΡΑ, οι διαβρώσεις των οστών είναι ανιχνεύσιμες σχεδόν σε όλους τους ασθενείς. Αυτό είναι το πιο χαρακτηριστικό σύμπτωμα ακτινογραφίας της πολυαρθρίτιδας. Οι εκτεταμένες και πολλαπλές καταστροφικές αλλαγές στις αρθρώσεις συνοδεύονται από την ανάπτυξη πολλαπλών υπεξαρθρώσεων, εξαρθρώσεων και συσπάσεων τους. Εκτός από τις καταστροφικές αλλαγές στις αρθρώσεις, οι περισσότερες παραμορφώσεις σχετίζονται με τη χαλάρωση και τις ρήξεις των τενόντων και των συνδέσμων και με την αναδιάταξη της φυσιολογικής μυϊκής τάσης γύρω από μία ή περισσότερες αρθρώσεις. Η αρθρική αγκύλωση εμφανίζεται στην όψιμη ΡΑ. Λέξεις κλειδιά: ρευματοειδής αρθρίτιδα, χέρι, τενοκολπίτιδα, παρααρθρική οστεοπόρωση, στένωση του αρθρικού χώρου, ωλένια απόκλιση, οστικές διαβρώσεις, αρθρικές αγκυλώσεις, σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα.

Επικοινωνία: Γιούρι Αλεξάντροβιτς Ολιούνιν [email προστατευμένο]

Πρώιμη αρθρίτιδα

Η βλάβη στο χέρι κατέχει ιδιαίτερη θέση στην κλινική εικόνα των χρόνιων παθήσεων των αρθρώσεων. Αφενός, η πρωτοτυπία των αλλαγών του έχει μεγάλη σημασία για τη διάγνωση, αφετέρου, αυτές που σχετίζονται με

Αυτές οι διαταραχές μπορεί να οδηγήσουν σε σοβαρή λειτουργική έκπτωση και σημαντική μείωση της ποιότητας ζωής των ασθενών. Η φλεγμονή των αρθρώσεων των χεριών είναι μια τυπική εκδήλωση συστηματικών ρευματικών παθήσεων, κυρίως της ρευματοειδούς αρθρίτιδας (ΡΑ).

Εκατοντάδες προμηθευτές φέρνουν φάρμακα για την ηπατίτιδα C από την Ινδία στη Ρωσία, αλλά μόνο η M-PHARMA θα σας βοηθήσει να αγοράσετε sofosbuvir και daclatasvir και επαγγελματίες σύμβουλοι θα απαντήσουν σε οποιαδήποτε από τις ερωτήσεις σας καθ' όλη τη διάρκεια της θεραπείας.