ВСТУП. ПРЕДМЕТ ПСИХІАТРІЇ, ЇЇ ЗМІСТ І ЗАВДАННЯ Психіатрія (від грец. psyche - душа, iatreo - лікування) вивчає хворобливі зміни в нервово-психічній сфері, їх причини, розробляє методи лікування, профілактики та реабілітації психічно хворих.

Власне зобольованість (первинна захворюваність) - частота нових, ніде раніше не врахованих і вперше в цьому календарному році виявлених серед населення захворювань (за статистичними талонами уточнених діагнозів зі знаком «+»).

Поширеність (загальна захворюваність чи болючість) – частота всіх наявних серед населення захворювань, як вперше виявлених у цьому календарному році, так і зареєстрованих у попередні роки, з приводу яких хворий знову звернувся за медичною допомогою у цьому році (усі статистичні талони уточнених діагнозів).

Патологічна ураженість - частота патології серед населення, що встановлюється при проведенні одноразових медичних оглядів (обстежень), в результаті яких враховуються всі захворювання, а також преморбідні форми та стани.

Загальна захворюваність (по обігу). Одиницею спостереження щодо загальної захворюваності є первинне звернення хворого у поточному календарному року щодо цього захворювання.

Показник загальної захворюваності визначається кількістю первинних звернень за медичною допомогою до лікувально-профілактичних установ цього року на 1000 або 10000 жителів. Загальний показник - це відношення числа хворих за рік до загальної чисельності населення.

Первинна захворюваність - це захворюваність, виявлена ​​вперше в житті і реєструється протягом року.

Інфекційна та неепідемічна захворюваність (по оборотності). Захворюваність на інфекційні хвороби вивчається шляхом урахування кожного інфекційного захворювання або підозри на нього. Обліковим документом є екстрене повідомлення про інфекційне захворювання (ф. -058/у). Екстрене повідомлення складається на кожне інфекційне захворювання або підозра на захворювання і прямує до центру ГСЕН. Екстрене повідомлення до відправлення реєструється у журналі інфекційних захворювань (ф. -060/у). На основі записів у цьому журналі складається звіт про динаміку інфекційних захворювань за кожен місяць, квартал, півріччя та рік.

Захворюваність на неепідемічні захворювання (туберкульоз, венеричні захворювання, новоутворення, трихофітія та ін.), зареєстрованими вперше в цьому році, розраховується на 1 0 0000 жителів (рівень, структура). Одиницею спостереження щодо неепідемічної захворюваності є кожен хворий з вперше у житті встановленим діагнозом однієї з зазначених захворювань. Облік захворювань ведеться у диспансерах.

Методи вивчення захворюваності Основний статистичний документ 1. Захворюваність за даними звертання Талон для реєстрації заключних (уточнених) діагнозів (облікова форма № 025 -2/у-04) У тому числі: захворюваність на гострі інфекційні хвороби, харчові, гострі професійні отруєння захворюванні, харчовому, гострому професійному отруєннях (вчена форма № 058/у) захворюваність найважливішими неепідемічними хворобами (туберкульоз, вен. хвороби, рак та ін) Повідомлення про найважливіші неепідемічні захворювання (облікові форми № 089/у-00; 09; у) захворюваність з ТВП Листок непрацездатності госпіталізована захворюваність Карта вибулого зі стаціонару (облікова форма № 066/у) 2. Захворюваність за даними медичних оглядів (діти, призовники, працюючі і т. д.) Контрольна карта диспансерного спостереження (уч. форма № 0) /У-04). 3. Захворюваність за даними про причини смерті Лікарське свідоцтво про смерть (облікова форма № 106/у-84)

Захворюваність на тимчасову втрату працездатності (по оборотності). Одиницею спостереження щодо захворюваності з ВУТ є кожен випадок тимчасової непрацездатності у зв'язку з захворюванням чи травмою цього року. Обліковим документом служить листок непрацездатності, який є не лише медичним статистичним, а й юридичним документом, що засвідчує тимчасове звільнення з роботи, та фінансовим, на підставі якого провадиться виплата допомоги із засобів соціального страхування.

Оцінка захворюваності з ТВП проводиться як за загальноприйнятою методикою на підставі звітів про тимчасову непрацездатність (форма № 16-ВН), так і за поглибленою методикою за допомогою методу поліції.

Число випадків тимчасової непрацездатності на 100 працюючих: розраховується як відношення числа випадків захворювань (травм) до середньої чисельності працюючих, помножене на 100 (у середньому близько 80-100 випадків на 100 працюючих).

Число днів ЗВУТ на 100 працюючих: відношення днів захворюваності (травм) до чисельності працюючих, помножене на 100 (близько 800 - 1200 на 100 працюючих);

Середня тривалість одного випадку ЗВУТ: відношення загальної кількості днів непрацездатності до випадків непрацездатності (близько 10 днів).

Групи здоров'я працюючих: 1) здорові (що не мали жодного випадку непрацездатності в році); 2) практично здорові (що мали в році 1-2 випадки непрацездатності з приводу гострих форм захворювань); 3) що мали на рік 3 і більше випадків втрати працездатності щодо гострих форм захворювань; 4) мають хронічні захворювання, але які мали випадків втрати працездатності; 5) що мають хронічні захворювання та які мали щодо цих захворювань випадки втрати працездатності.

Показники госпітальної захворюваності (по обігу). Захворюваність на госпіталізованих хворих - це облік осіб, які лікувалися в стаціонарі протягом року.

Матеріали щодо захворюваності населення у практичній діяльності лікаря необхідні для: оперативного керівництва роботою закладів охорони здоров'я; оцінки ефективності лікувально-оздоровчих заходів, у тому числі диспансеризації; оцінки здоров'я населення та виявлення факторів ризику, що сприяють зниженню захворюваності; планування обсягу профілактичних оглядів; визначення контингенту для диспансерного спостереження, госпіталізації, санаторно-курортного лікування, працевлаштування певного контингенту хворих тощо; поточного та перспективного планування кадрів, мережі різних служб та підрозділів охорони здоров'я; прогнозу захворюваності.

Міжнародна статистична класифікація хвороб та проблеми, пов'язані зі здоров'ям Міжнародна класифікація хвороб (МКЛ) – це система угруповання хвороб та патологічних станів, що відображає сучасний етап розвитку медичної науки. МКБ є основним нормативним документом щодо стану здоров'я населення країнах-членах ВООЗ.

У МКБ усі хвороби поділені на класи, класи - на блоки, блоки - на рубрики (шифруються трьома знаками), рубрики - на підрубрики (шифруються чотирма і більше знаками).

МКБ-10 складається із 3 томів. Перший том (у виданні російською мовою - у двох книгах) містить повний перелік тризначних рубрик та чотиризначних підрубрик, перелік рубрик, за якими країни подають інформацію про захворювання та причини смерті у ВООЗ, а також спеціальні переліки для статистичної розробки даних смертності та захворюваності. У першому томі містяться також визначення основних термінів МКХ-10, переважно для дитячої та материнської смертності.

Другий том включає опис МКБ-10, її мети, області застосування, інструкції, правила користування МКБ-10 і правила кодування причин смерті та захворювань, а також основні вимоги до статистичного подання інформації. Для фахівців може бути цікавим і розділ історії МКБ.

Третій том складається з алфавітного переліку захворювань та характеру ушкоджень (травм), переліку зовнішніх причин ушкоджень та таблиць ліків та хімікатів (близько 5, 5 тис. на іменування).

Які ж основні нововведення в МКБ десятого перегляду? Порівняно з дев'ятим переглядом у МКБ-10 збільшено кількість класів (з 17 до 21). Клас хвороб нервової системи та органів чуття розділений на класи VI «Хвороби нервової системи», VII «Хвороби ока та його придаткового апарату» та VIII «Хвороби вуха та соскоподібного відростка». Допоміжний Е-код замінено на самостійний клас XX «Зовнішні причини захворюваності та смертності», а V-код – на клас XXI «Фактори, що впливають на стан здоров'я населення та звернення до закладів охорони здоров'я».

Немає людини, яка була б як острів, сама по собі, кожна людина є частиною Материка, частина Суші; і якщо Хвиля знесе в море береговий Утьос, менше стане Європи, а також, якщо

змиє край Мису чи зруйнує Замок твій чи Друга твого; смерть кожної Людини благає і мене, бо я єдиний з усім людством, а тому не питай ніколи,

по кому дзвонить Дзвін; він дзвонить по тобі.

IX семестр

Лекція №1 (08.09.2005)

Лектор – завідувач кафедри інфекційних хвороб, д.м.н., професор Фазилов Вільдан Хайруллаєвич

Історія кафедри інфекційних хвороб. Основи інфекційної патології Кафедра організована у 1923 році. Засновник - Б.А. Вальтер (1923-1957), А.Є. Резник (1957-1979), Діляра Шакірівна Яналєєва (1979-1995), Фазилов Вільдан Хайруллаєвіч (з 1995).

Основи інфекційної патології Інфекційні хвороби – велика група захворювань, що викликається патогенними та умовно

патогенні мікроорганізми. Сутність інфекційних хвороб полягає у взаємодії двох самостійних біологічних систем (макро-і мікроорганізму), кожна з яких має власну біологічну активність.

Інфекція (від латів. infectio – забруднюю, заражаю; inficio – забруднювати, заражати) – широке загальнобіологічне поняття, що характеризує проникнення збудника до іншого більш високоорганізований (рослинний чи тваринний) організм та його подальше взаємодія у певних умовах зовнішнього й соціального середовища.

Інфекційний процес – сукупність фізіологічних, захисних і патологічних реакцій макроорганізму, що виявляються на молекулярному, субклітинному, клітинному, тканинному, органному та організмовому рівнях у відповідь на впровадження в нього збудника та їх взаємодії у певних умовах зовнішнього та соціального середовища (тобто у відповідь на "інфекцію").

Інфекційна хвороба – такий ступінь (фаза) розвитку інфекційного процесу, коли у макроорганізму з'являються ті чи інші патологічні ознаки, що супроводжуються змінами (порушенням) патофізіологічного, біохімічного, імунологічного, анатомічного та іншого порядку.

На сьогоднішній день налічується понад 1200 нозологічних форм інфекційних хвороб.

Класифікація інфекційних хвороб за Л.В. Грамашевському (див. підручник)

В основі класифікації лежать механізм та шляхи передачі інфекційного початку. Виділяють групи кишкових, респіраторних, гемоконтактних, ранових інфекцій, інфекційні хвороби, що передаються різними механізмами та шляхами.

Особливості інфекційних хвороб на відміну від неінфекційних захворювань:

1. Наявність специфічного збудника

2. Контагіозність (заразливість) багатьох із них

3. Схильність багатьох із них до епідемічного поширення (від локальних епідемічних спалахів до пандемій, наприклад, грип)

4. Циклічність перебігу інфекційного процесу, що проявляється у клініці інфекційних хвороб періодами, кожен з яких характеризується специфічним для цього періоду симптомами, синдромами та симптомокомплексами.

5. Формування специфічної імунної відповіді

Особливості специфічного збудника. Патогенність - видова ознака мікроорганізму, закріплена генетично і характеризує його здатність викликати захворювання. Розрізняють патогенні, умовно патогенні та непатогенні мікроорганізми (сапрофіти).

Чинники, що визначають патогенність:

1. Вірулентність – ступінь (захід) патогенності індивідуально властива конкретному штаму патогенного збудника.

2. Токсигенність – здатність до вироблення та виділення токсинів (екзо- та ендотоксинів), які мають тропність до певних тканин органів і систем на клітинному рівні.

3. Інвазивність (агресивність) - здатність до проникнення в тканини та органи макроорганізму та поширення в них.

Розрізняють висококонтагіозні, контагіозні, малоконтагіозні та неконтагіозні захворювання.

Циклічність інфекційного процесу

1. І фаза. Проникнення збудника в макроорганізм: мобілізація захисних сил макроорганізму через активацію неспецифічних та специфічних факторів імунного захисту (інкубаційний, латентний період: від моменту зараження до початку хвороби)

3. ІІІ фаза. Порушення обмінних процесів та функцій життєво важливих органів та систем (період розпалу хворобиз органічною патологією та специфічними клінічними ознаками).

4. IV фаза. Посилення вищенаведених порушень продуктами порушеного обміну (неспецифічна інтоксикація). Денатурація тканинних структур, утворення аутоантигенів та аутоантитіл з формуванням аутоімунних комплексів (аутоімунна агресія), приєднання вторинної мікрофлори. У клінічній картині – розвиток ускладнень. За адекватної терапії фази може і не бути.

спрямованих на ліквідацію «антигенних збурень» (тобто відновлення антигенної сталості організму).

Відновлення порушених функцій життєво важливих органів та систем зі звільненням організму від збудника ( період одужання, реконвалесценція)

Часткове чи повне відновлення порушених функцій життєво важливих органів

та систем, але із збереженням в організмі збудника (хронічна інфекція) Діагностика інфекційних захворювань

2. Клінічна картина: виділення провідних клінічних синдромів, специфічних для конкретного інфекційного захворювання (виходячи з об'єктивного огляду пацієнта з урахуванням розвитку захворювання).

3. Специфічна та неспецифічна лабораторна, інструментальна, морфологічна діагностика.

Провідні клінічні синдроми інфекційної патології

Загальний інфекційно-токсичний синдром (синдром інтоксикації)

Катаральний (респіраторний) синдром

Синдром ураження ШКТ (діарейний, диспепсичний) його варіанти: гастритичний, гастроентеретичний, гастроентероколітичний, колітичний

Синдром зневоднення (ексикозу)

Менінгеальний, енцефалітичний, менінгоенцефалітичний синдроми; синдром енцефалопатії

Синдром жовтяниці (холестазу)

Синдром лімфаденопатії (лімфопроліферативний)

Гепатолієнальний

Синдром тонзиліту (ангіна)

Синдром невідкладних станів (респіраторний дистрес синдром, синдром гострої судинної недостатності інфекційно-токсичний, гіповолемічний, анафілактичного шоку, гострої ниркової недостатності, гострої печінково-ниркової недостатності, гострої печінкової енцефалопатії та ін.)

Специфічні лабораторні методи

Імунологічний або серологічний (реакція аглютинації, реакція зв'язування комплементу, реакція непрямої гемаглютинації, імуноферментний аналіз, реакції імунної аглютинації та ін. – РА, РСК, РНГА, ІФА, РІА та ін. відповідно)

Біологічний

Молекулярно-біологічний (полімеразна ланцюгова реакція – ПЛР)

Імунологічний

Експрес методи

Бактеріоскопія мазка

Методи імунофлюоресценції

Специфічні шкірно-алергічні проби Неспецифічні лабораторні методи

Клінічний аналіз крові

Клінічний аналіз сечі, аналізи сечі за Зимницьким, Нечипоренком, Яковським Аддісом

Біохімічне дослідження крові (ФПП, сечовина, креатинін, глюкоза, α-амілаза, кислотно-основний стан, K+, Na+, Mg2+, Ca2+, Cl– та ін.)

Дослідження імунного та цитокінового статусу: макрофаги, лімфоцити та їх фенотипи CD3, CD4, CD8, CD16, CD22, HLA-DR та ін. β-лізин та ін., а також IgA, M, G, ЦВК, Со), цитокіни (IL-1, 2, 6, 8, 10, TNF та ін.)

Додаткові методи неспецифічної діагностики

Ендоскопія (ректороманоскопія, ФГДС та ін.)

Рентгеноскопія

УЗД, РКТ, МРТ

Прижиттєва біопсія (печінки, лімфатичних вузлів та ін. органів з морфологічним та гістологічним дослідженням біоптату)

Принципи терапії

1. Принцип етіотропної (специфічної) терапії – руйнування інфекційного агента, елімінація його та його токсинів

2. Принцип патогенетичної терапії, яка спрямована на корекцію та відновлення порушених функцій життєво важливих органів та систем. Шляхи реалізації:

Дезінтоксикація

Дегідратація

Регідратація

Десенсибілізація

Імунокорекція

Корекція гемостазу

Лекція №2 (15.09.2005)

Лектор – к.м.н., доцент Малова Альбіна Азатівна Гострі кишкові інфекції (ГКІ)

Для гострих кишкових інфекцій характерно:

1. Широке поширення (на 2 місці після ГРЗ та грипу)

2. Проблеми діагностики:

Подібність клінічних симптомів

Низький відсоток етіологічного розшифрування

Високий відсоток діагностичних помилок (10-15% у сучасних умовах)

3. Відсутність єдиних підходів до терапії при великому різноманітті препаратів на фармацевтичному ринку.

4. Тяжкість течії та частота несприятливих наслідків у осіб з несприятливим преморбідним фоном. Групи ризику: люди похилого віку, діти раннього віку, онкологічні хворі, асоціальні особи.

5. Здатність давати спалахи – епідемічне поширення.

За визначенням ВООЗ ОКІ – діарейні хвороби. Вони характеризуються провідним гострим діарейним синдромом. Число ГКІ – 30 нозологічних одиниць.

Мікробіологічний перелік збудників ОКІ

Діагностика ГКІ ґрунтується на клініко-епідеміологічних даних. 2 основні провідні синдроми:

1. Синдром інтоксикації

2. Діарейний синдром

Для ГКІ характерна совираженность і одномоментність їх виникнення. Диференціальна діагностика із гострою хірургічною патологією, наприклад, при гострому апендициті відзначаються «ножиці»: діарея регресує, але наростає інтоксикація.

Виразність діареї зумовлює синдром зневоднення. Діарейний синдром поділяють за рівнем ураження ШКТ: гастрит, ентерит, коліт та змішані форми.

Клінічна класифікація передбачає виділення клінічного варіанта перебігу різних ОКІ.

Характеристика випорожнень при ентериті та коліті.

Об'єм стільця при ентериті рясніший, при коліті мізерний, коліту характерний «ректальний плювок». Характеристика стільця: рідкий, рідкий, кашкоподібний, напівоформлений, оформлений. Бажано не застосовувати гастрономічні терміни: ковбасоподібний, гороподібний, сметаноподібний, малинове желе тощо.  Епідеміологічний анамнез. Характеристика продукту (смак, термін зберігання, спосіб приготування

товлення); санітарно-гігієнічна грамотність, умови життя, рівень розумового розвитку.

Патогенез розвитку ГКІ на прикладі гострої дизентерії Механізм зараження: фекально-оральний, 3 основні шляхи: аліментарний, водний, контактно-побутовий.

Після проковтування шигели потрапляють у шлунок, де частково гинуть (соляна кислота – фактор неспецифічного захисту).

I фаза проходить у тонкому кишечнику, де шигели, що збереглися, виробляють цито- і ентеротоксини, при загибелі шигел вивільняються ендотоксини, що призводить до посилення моторики, порушується секреція і всмоктування. Внаслідок чого утворюється велика кількість рідини; всмоктування токсинів призводить до інтоксикації (шигел виділяє до 30 токсинів). Далі мікроби потрапляють у дистальні відділи товстої кишки – настає інвазивна (ІІ) фаза. Тут бактерії також виділяють токсини, активно впроваджуються в стінку товстої кишки, внаслідок чого порушується перистальтика, головним чином, формується спазм, тому стільки, все це веде до запалення товстого кишечника з розвитком інфільтрації, абсцесів, виразково-некротичних змін, інтоксикація.

Усі збудники ГКІ поділяються на 2 патогенетичні групи

Сальмонели можуть викликати обидва варіанти діареї, це визначається кількістю мікробів, захисними властивостями макроорганізму та ін.

Характеристика випорожнень при секреторній діареї: водянистий, рясний, загроза розвитку гіповолемічного шоку.

Характеристика випорожнень при ексудативній діареї: мізерний, колітичний, слиз, кров. Системні ускладнення: при тяжких гіпертоксичних формах – інфекційно-токсичний шок; місцеві ускладнення: тріщини заднього проходу, випадання прямої кишки, загострення геморою тощо.

Лабораторна діагностика Виділяють специфічну та неспецифічну діагностику.

Специфічна діагностика виявляє збудника або сліди його перебування (АТ, Аг, Т-лімфоцити).

1. Бактеріологічне дослідження фекалій, блювотних мас, промивних вод шлунка на виділення чистої культури збудника (до іспиту згадати етапи бактеріологічного посіву). Діагностика ретроспективна дозволяє судити про структуру причин виникнення ГКІ, не впливаючи на терапію.

2. Серологічна діагностика Беруть парні сироватки: першу в момент надходження (титр негативний) через 5-7 днів у динаміці треба взяти другу сироватку та перевірити; при наростанні титру вчетверо – розшифровка етіології. РПГА з різними діагностикумами. Ретроспективна діагностика

3. Експрес діагностика: ІФА, РІФ

4. ПЛР

Неспецифічні методи діагностики дають змогу уточнити ступінь тяжкості, наявність ускладнень, провести диференціальну діагностику.

Загальний аналіз крові: помірний лейкоцитоз, нейтрофілоз, невисокий зсув лейкоцитарної формули вліво, гематокрит (ступінь зневоднення). Загальний аналіз сечі. Копрологічний метод дослідження (Мікроскопія фекалій). Копрограма виявляє наявність коліту (лейкоцити, еритроцити у великій кількості, що важливо, коли прихований коліт); ферментативна спроможність ШКТ за співвідношенням перетравлених і не перетравлених м'язових волокон (креаторея), перетравленої та не перетравленої клітковини, зерен крохмалю, жирів (стеаторея); яйця глист і найпростіших (у разі аналіз є специфічним методом дослідження).

Ректороманоскопія призначається у тяжких випадках для диференціальної діагностики онкологічних захворювань із місцевими порушеннями. Зараз частіше проводять колоноскопію для диференціальної діагностики неспецифічного виразкового коліту та хвороби Крона.

Необхідні умови для правильного призначення адекватної терапії кишкових інфекцій:

1. Встановити інфекційну природу захворювання (2 синдроми + епідеміологічний анамнез)

2. Припустити можливу етіологію та визначити патогенетичну групу (інвазивна або секреторна діарея)

3. Встановити тяжкість хвороби та провідний синдром

4. Визначити фазу хвороби та характер перебігу

5. Оцінити вік, преморбідний фон хворого та фактори ризику несприятливого перебігу ГКІ

6. Вирішити питання про місце терапії (амбулаторія, стаціонар)

Показання для госпіталізації поділяються на 2 групи:

1. Клінічні (середньоважкий і тяжкий ступінь хвороби); обтяжений преморбідний фон; вік (діти, люди похилого віку) та ін.

2. Епідеміологічні показання (пацієнт може бути небезпечний щодо поширення інфекції). Виділяють декретовану групу: харчовики, працівники банно-

прального господарства, особи, які проживають у гуртожитку, працівники дитячих дошкільних закладів.

Принципи раціональної терапії

1. Комплексність

Дієтотерапія

Етіотропна терапія

Патогенетична терапія

Симптоматична терапія

2. Індивідуальний підхід

3. Принципи мінімальної достатності на вирішення задачи:

У гостру фазу – боротьба із збудником, виведення продуктів його метаболізму, купірування синдромів

У період репарації та реконвалесценції – відновлення функції ШКТ.

4. Уникати поліпрагмазії!

Призначення антибіотиків або хіміопрепаратів Абсолютні показання до призначення антибіотиків:

1. Дизентерія

2. Амебіаз

3. Черевний тиф

4. Холера

Показання до антибіотикотерапії

1. При інвазивних ГКІ у гостру фазу хвороби

Тяжкі форми

Середньоважкі форми – діти до 2 років, люди похилого віку, хворі групи ризику при шигельозах, гемоколітах.

2. Усім хворим із генералізованими формами хвороби (септичні захворювання), при легких формах хвороби – лише дітям груп ризику та при гемоколітах.

Протипоказання до антибіотикотерапії

1. Усі хворі із секреторними діареями

2. Хворі з легкими та середньотяжкими формами інвазивних ГКІ (за винятком дітей раннього віку з груп ризику та з гемоколітами)

3. Усім із субклінічними ГКИ

4. При постінфекційних функціональних діареях

Морфологічне загоєння настає через 4-5 тижнів після перенесеного ГКІ. Кишкові антисептики

1. Препарати хінолінового ряду: інтестоген,інтетрикс (3-5 днів), ентероседин, 5-НОК, нітроксолін

2. Препарати нітрофуранового ряду: ерсефурил, фуразалідон, хіноксідин

3. Хінолони:

I покоління: налідіксова кислота

Фторхінолони: ципрофлоксацин (по 250-500 мг 3-5 днів 2 рази на день), офлоксацин, пефлоксацин, норфлоксацин та ін.

4. Сорбенти: активоване вугілля, карбоген, карболонг, поліфепан, реабан (аттакульпити), ентеродез, ентеросгель

5. Препарати змішаної дії: Смекта

Патогенетична терапія: дезінтоксикаційна терапія, регідратаційна терапія. Рослинні антисептики, обволікаючі, в'яжучі речовини: кора дуба, вільха, відвар плодів черемхи, кірочки граната.

Період відновлення та регенерації: призначаються ферменти протягом 1 тижня: абомін, ораза, сомілаза, панкреатин, панзинорм, фестал, дигестал, ензистал, мезим форте, креон, панцитрат. Полівітаміни. Призначення пробіотиків протягом 2-3 тижнів у період реконвалесценції: біфідумбактерін мульти (3 види біфідобактерій, екстракт топінамбуру, який стимулює ріст бактерій у кишечнику).

Призначення лопераміду (Імодіум, Лопедіум) протипоказано при діареї з інтоксикацією, т.к. це може призвести до її посилення, а відсутність діареї та наростання інтоксикації може призвести до діагностичних помилок та направлення хворого до хірургічного відділення.

Лекція №3 (22.09.2005)

Лектор – к.м.н., доцент Малова Альбіна Азатівна Фізіологія водно-електролітного обміну. Холера

Вода складає 70% організму дорослої людини. З них 60-70% внутрішньоклітинна вода, 30-40% позаклітинна вода. Міжклітинна вода поділяється на інтерстиціальну та внутрішньосудинну (7%, плазма, лімфа, ліквор). Потреба організму у воді визначається його втратами. Діурез у середньому 1,5 л, дихання – 400 мл, піт, випорожнення – 600 мл. Сумарна добова потреба: 2-2,5 л. Приблизно 600 мл компенсується за рахунок внутрішнього метаболізму, решта води має надходити екзогенно. Водний обмін один із найінтенсивніших обмінів. Надходження води до клітин відбувається за законами осмосу і за допомогою ферментних систем. У порожнину кишківника щодня надходить 7-8 л рідини: з їжею 2 л, шлунковий сік 2,5 л, слина 1 л, кишковий сік 1 л, жовч 0,5 л. З калом губиться 200-300 мл. Решта рідини всмоктується. 70% рідини всмоктується у тонкому кишечнику. Основна клітина – ентероцит. Площа всмоктування – 100 м2 (за рахунок складчастості, протяжності, ворсинок та мікроворсинок). Вода всмоктується переважно пасивним шляхом з допомогою осмосу. Стимуляція всмоктування досягається за рахунок глюкози та амінокислот. Основна клітина товстого кишечника – колоноцит, там всмоктується решта 30% рідини, всмоктування переважно йде за допомогою активного транспорту.

Збудник холери - Vibrio cholerae (родина Vibrionaceae, рід Vibrio). Для людини патогенна серогрупа О1 (О139 Бенгальська?). Біовари: класичний (азіатський) та El Tor. Серовари: Інаба, Огава, Гікошіма. Вібріон рухливий, має джгутик, форма коми, суперечка не утворює, облігатний аероб.

Єдиний токсин холерного вібріона (екзотоксин – холероген) визначає всю патогенетичну картину.

Патогенез холери

1. Проникнення збудника через рот.фекально-оральний, шлях водний)

2. Розмноження його в тонкому кишечнику з виділенням холерогену.

3. Холероген, по-перше, активує аденілатциклазу ентероциту; відбувається накопичення цАМФ, що веде до блокади всмоктування; по-друге, активує секреторні клітини тонкого кишечника (вторинно), що призводить до посилення секреції кишкового соку. Відбувається рясна секреція ізотонічної рідини в шлунково-кишковому тракті (діарея та блювання) і порушення всмоктування.

4. Розвивається гіповолемія, гіпокаліємія, гіпохлоремія, метаболічний ацидоз, респіраторний алкалоз.

З кожним літром випорожнень при діареї втрачається 5 г Na+, 4 г HCO3-, 1 г К+. Вода губиться за рахунок інтерстиціальної рідини.

Диференціальна діагностика (клініка – …)

1. Відсутність інтоксикаційного синдрому (ендотоксин не всмоктується)

2. Виражена діарея(До 3 л за 1 раз)

3. Початок захворювання завжди відбувається з діареї, та був приєднується блювота, т.к. "поле битви" тонкий кишечник, інтенсивність секреції настільки висока, що рідина не встигає повністю евакуюватися через кишечник і потрапляє в шлунок, виникає блювання (патогенез механічний блювання).

4. Блювота завжди фонтаном і без нудоти (немає запалення, немає гастриту).

5. Швидке наростання зневоднення.

Ступені зневоднення за В.І. Покровському та їх клінічна характеристика

1. I ступінь – компенсований, 1-3% маси тіла. Жага, сухість у роті; АТ, пульс у нормі.

2. II ступінь – субкоменсований, 4-6% маси тіла. Сухість язика, сухі слизові оболонки, АТ знижено (САТ 80-90 мм рт. ст.), у гіпотоніків воно більше 60 мм рт. ст., тахікардія, можливо синюшність губ, невелике зниження діурезу (поріг для нирок САД 60 мм рт. ст.).

3. III ступінь – декомпенсований, 7-10% маси тіла. Слабкість, голос слабкий, виявляються порушення гемодинаміки, САД< 60 мм рт. ст., тахикардия, акроцианоз, анурия, компенсаторная одышка, складка кожи не расправляется (на животе или спине), снижен тургор кожи, у детей западает родничок, могут западать глаза.

4. IV ступінь – термінальний, понад 10% маси тіла.

Втрата води понад 12% не сумісна з життям. Такий стан при холері може бути досягнутий за 6 годин.

Лабораторні показники зневоднення: гематокрит, відносна щільність плазми, в'язкість крові, осмолярність плазми – показники гемоконцентрації. Показники електролітного обміну: K+, Na+, Cl–. Для холери характерне ізотонічне зневоднення. При блюванні в основному втрачається K+ (характерно для харчових токсикоінфекцій). Додаткові лабораторні показники: вираженість порушення кислотно-основного стану - рН (кислотність), рСО2 (напруга вуглекислого газу в крові), рО2 (напруга кисню в крові). ВЕ (base excess – надлишок основ), BD (base deficit – нестача основ).

Специфічна діагностика холери Забір випорожнень на форму 30, здійснюється бактеріологічний метод – посів на 1%

пептонну воду (імовірно позитивний результат через 12 годин, остаточно позитивний через 24 години, остаточно негативний через 36 годин). Реакція слайд аглютинації з О1 холерним діагностикумом: позитивний результат – холера, негативний результат – вібріони, що неаглютинуються (НАГ-вібріони). ПЛР - виділення Тох гена з геному холерного вібріона.

Лікування Ціль – боротьба із зневодненням. Регідратаційна терапія – патогенетична терапія – ве-