Для чого потрібна англійська мова у сучасному світі. Роль іноземних мов у суспільстві

Перикард - це мішок навколишній серце. У нормальному станімістить невелику кількість рідини. Всі знають, що завдяки серцю наш організм функціонує і отримує всі необхідні мікроелементи.

В даний час існує безліч негативних факторів, що надають шкоду серцево-судинній системі Запальні процеси в перикарді збільшують кількість рідини, що веде до уповільнення перекачування крові.

Це складна процедура та кваліфікований лікар, перед нею ознайомить, як поводитись у період пункціювання. Якщо вам належить пункція перикарда, то в цій статті, ви дізнаєтеся, що це таке, коли її проводять, які методи застосовують, техніку виконання та можливі ускладнення.

Пункція перикарда - загальне

Пункція перикарду

Пункція перикарда - прокол серцевої сорочки проводиться у разі накопичення в її порожнині значної кількості рідини, що різко ускладнює роботу серця. Як інструменти можна використовувати тонкі голки довжиною б — 10 см з коротко зрізаним вістрям або троакари типу Куршмана, Потсна та ін.

у верхівки мечоподібного відростка або у його лівого краю субстеріальний прокол;
четверте чи п'яте межреберье зліва біля краю абсолютної серцевої тупості;
четверте або п'яте міжребер'я праворуч на 3-3,5 см від краю грудини.

Безпосередньо перед пункцією перикарда необхідно остаточно переконатися в тому, що в порожнині є рідина і в наміченій для проколу точці серце не прилягає до грудної клітини. Перше здійснюють перкусією, аускультанією та рентгенологічним дослідженням, друге – уважним оглядом області серця та ретельною вускультацією.

Якщо є навіть незначний шум тертя або ледь помітна зовні пульсація, слід унеможливити прокол у цьому місці. Хворому надають напівсидяче становище у ліжку з гарним підголівником.

Як премедикація за 12 - 15 хв до пункції роблять ін'єкцію промедолу. Шкіру обробляють спиртом та настоянкою йоду. Знеболення місцеве 0,5% розчином новокаїну. Техніка субстернального проколу за Марфаном: лікар, перебуваючи праворуч від хворого, фіксує ліву кисть на нижній третині грудини, встановивши нігтьову фалангу вказівного пальця біля наміченої для проколу точки. Шприц ємністю 5-10 мл до половини заповнюють розчином новокаїну.

Голкою під дуже гострим кутомдо передньої поверхні живота прокочують шкіру, підшкірну клітковину і апоневроз передньої черевної стінки навскіс знизу вгору - перший напрямок. Потім, ще більше нахиливши голку до черевної стінки, направляють її прямо догори безпосередньо за задньою поверхнею мечоподібного відростка - другий напрямок. У цьому напрямку голку просувають на 1,5-2 см, досягаючи місця, де грудинні пучки діафрагми прикріплюються до задньої поверхні мечоподібного відростка.

Саме через передній відділ цього проміжку голка з передочеревинної клітковини перетворюється на преперикардиальную клітковину переднього середостіння. Потім голку направляють дещо вгору і назад - третій напрямок - і потрапляють у порожнину перикарда.

Описаний спосіб пункції перикарда є найбільш доцільним. При правильному його здійсненні ризик поранити очеревину, плевру і серцевий м'яз мінімальний, так як на пройденому голкою напрямку між верхівкою мечоподібного відростка і перикардом очеревина розташовується взад, діафрагма під тяжкістю випоту наближається до гострого голки, край плевральних шаром рідини. Міжреберні точки проколу для аспірації рідини із порожнини перикарду використовуються рідше.

Глибина уколу голки має перевищувати 1,5 — 2 див. Праворуч напрямок проколу суворо перпендикулярне поверхні шкіри, зліва — трохи знизу нагору. Проводити голку слід вкрай обережно, оскільки шар рідини між листками перикарда у несливих зонах дуже тонкий. Якщо в шприц насмоктується кров, значить, голка потрапила в порожнину серця і її слід одразу витягти.

Рідина із порожнини перикарду видаляється самопливом або повільною активною аспірацією шприцом. Швидкість аспірації має бути невеликою, щоб не викликати швидкої зміни тиску в порожнині перикарда, що може спричинити порушення серцевої діяльності.

При цьому кількість рідини, що випускається, не слід обмежувати. Граничний обсяг може досягати 1500 мл. Ускладнення:

поранення серцевого м'яза голкою, що не становить небезпеки;
також поранення стилет троакара небезпечне, тому вони для пункції перикарда у нас не застосовуються;
інфікування порожнини плеври, що може виникнути при гнійному перикардиті;
попадання повітря в порожнину перикарда, що проходить без шкідливих наслідків;
Раптова смерть може бути наслідком вкрай важкого (термінального) стану хворого або форсованого відсмоктування рідини.

Абсолютним показанням до проведення перикардіоцентезу є тампонада, що несе у собі реальну загрозуздоров'я та життя пацієнта. Клінічними проявамицього патологічного стануможуть бути:

прискорене серцебиття;
зниження артеріального тиску;
приглушені тони серця;
набухання шийних вен.

Для підтвердження діагнозу проводять ехокардіографію, де виявляють:

розширену порожнисту вену;
наявність випоту в перикарді;
спадання шлуночка та передсердя праворуч.

Навіть невелика кількість випоту може спровокувати тампонаду за умови, що його кількість різко збільшується на тлі гіповолемії.

Причинами появи випоту в перикарді можуть бути:

злоякісні новоутворення;
колагенози;
туберкульоз;
інфаркт міокарда;
вірусні інфекції;
уремія; стан після оперативного втручання у серце.

Перикардіоцентез не має абсолютних протипоказань, адже за загрози повної зупинкикровообігу, ця процедура є єдиним шансом на порятунок. Але особливо акуратно слід проводити дану маніпуляцію при: тромбоцитопенії; посттравматичному гемоперикарді; антикоагулянтної терапії; гнійний перикард; метастатичному випоті.

Лабораторний аналіз рідини з перикарду дозволяє встановити діагноз вірусного, бактеріального, туберкульозного, грибкового, холестеринового та пухлинного перикардиту. Його результати мають співвідноситися із клінічними симптомами.

При підозрі на злоякісне новоутворення необхідні цитологічне дослідження та визначення пухлинних маркерів:

карциноембріональний антиген (CEA),

a-фетопротеїн (AFP),

антигени карбогідрату СА 125,

СА 72-4,

СА 15-3,

СА 19-9,

CD-30,

CD-29 та інші.

При підозрі на туберкульоз використовуються кислотостійке забарвлення бактерій, культура мікобактерій або радіометричне визначення росту (наприклад, BATEC-460), визначення аденозиндеамінази (ADA), інтерферону (IFN)-g, перикардіального лізозиму, а також полімеразне ланцюжкова реакція[Клас I, рівень доведеності В]. Вміст у перикардіальному випоті IFN-g >200 пг/л має 100% чутливість та специфічність у діагностиці туберкульозного перикардиту.

Диференціальний діагноз випоту при туберкульозі та пухлини практично абсолютний при низьких рівнях ADA та високих рівнях CEA. Крім того, дуже високі рівні ADA пов'язані з ризиком розвитку перикардиту, що здавлює. Разом з тим полімеразна ланцюгова реакція така ж чутлива (75 проти 83%), але більш специфічна, ніж ADA (100 проти 78%), щодо туберкульозного перикардиту.

При підозрі на бактеріальну інфекцію потрібні принаймні три культури рідини з перикарду для аеробів та анаеробів, а також культури крові (клас I, рівень доведеності). Полімеразна ланцюгова реакція для кардіотропних вірусів дозволяє відрізнити вірусний перикардит від аутореактивного [клас IIa, рівень доведеності B].

Відрізнити ексудати від транссудатів можна на підставі щільності рідини з перикарду (>1015), рівня білка (>3 г/дл; відношення рідина/сироватка >0,5), вмісту холестерину низької щільності (>200 мг/дл; відношення сироватка/рідина) >0,6) і глюкози (для ексудатів та транссудатів 77,9±41,9 та 96,1±50,7 мг/дл, відповідно).

Однак ці методи не дозволяють здійснити точну діагностику [клас IIb]. Разом з тим у порівнянні з неінфекційними випотами гнійні ексудати з позитивною культурою клітин мають значно більше низький рівеньглюкози (47,3±25,3 проти 102,5±36,5 мг/дл) та відношення рідини до сироватки (0,28±0,14 проти 0,84±0,23 мг/дл).

Зміст лейкоцитів найбільш високий при запальних захворюваннях, особливо бактеріальних та ревматологічних. Дуже низький вміст лейкоцитів характерний для мікседеми. Зміст моноцитів найбільш високий при злоякісних новоутвореннях, у той час як при бактеріальних та ревматологічних випотах найвища частка нейтрофілів. Для бактеріальної інфекції та раку характерний самої високий рівеньхолестерину.

Справжню природу клітин, знайдених у перикардіальному випоті, іноді важко розпізнати. За винятком інфекції забарвлення перикардіальної рідини по Граму проти методом бактеріальних культур має специфічність 99%, але чутливість лише 38%. Поєднання епітеліального мембранного антигену, CEA та імунохімічного забарвлення віментином може бути корисним для диференціального діагнозу мезотеліальних та аденокарциноматозних клітин.

Антитіла до міолеми та сарколеми, а також фіксація комплементу відзначаються переважно при вірусних та аутореактивних випотах. Цитоліз ізольованих клітин серця щура при додаванні перикардіального випоту з джерелом свіжого комплементу або без нього спостерігається переважно при аутореактивних випотах. Виявлення в перикардіальній рідині медіаторів запалення, таких як інтерлейкін(IL)-6, IL-8 та IFN-g, також може допомогти в диференціальної діагностикиаутореактивних випотів.

Методи пункціювання

У сучасній кардіохірургії найпоширенішими є такі різновиди цієї процедури:

Метод пункції перикарду за Ларреєм – передбачає прокол області, що знаходиться в проміжку між лівою частиною мечоподібного відростка та хрящової тканини в області 8–10 пар ребер.
Метод Марфан - прокол проводиться посередині під областю мечоподібного відростка.
Метод Пирогова-Делорма – введення голки у разі відбувається у лівій області краю грудної частини лише на рівні 4–5 пари ребер.

Дані способи проведення такого кардіохірургічного заходу є нині найпоширенішими в медицині.

Вибір того чи іншого способу залежить від результатів попереднього обстеження:

рентгенологічне обстеження;
перевірка постукувань у серцевій частині;
проведення прослуховування у серцевій ділянці.

Після проведення цих заходів спеціалістом визначається місце для проколювання голкою. А саме де немає ніякого шуму, тертя або можливого коливання.

Пункція перикарда може бути плановою або екстреною процедурою. Це може вплинути на аналізи, що проводяться перед поцедурою. Перед перикардіоцентезом можуть бути проведені такі тести:

Аналізи крові;
Рентген грудної клітини – щоб виконати знімки структур усередині тіла;
Електрокардіограма – тест, який реєструє активність серця шляхом вимірювання електричного струмучерез серцевий м'яз;
Ехокардіограма - тест, який використовує звукові хвилі(ультразвук), щоб вивчити розміри, форму та рух серця.

Напередодні процедури:

Повідомте лікаря про ліки, що приймаються. За тиждень до операції вас можуть попросити припинити приймати деякі препарати:

Аспірин чи інші протизапальні препарати;
Розріджуючі кров, такі як клопідогрель (Плавікс) або варфарин;

Потрібно буде обмежити споживання рідини та їжі до початку процедури. Лікар чи медсестра дадуть із цього приводу спеціальні інструкції;

За наявності діабету слід запитати лікаря, як приймати ліки перед процедурою.

Пункція перикарда – у дітей

Перикардіоцентез застосовують для лікування хворих з гострим та хронічним ексудативним перикардитом, резистентним до медикаментозному лікуванню, за підозри на гнійний характер випоту За життєвими показаннями перикардіоцентез виконують при тампонаді серця. Якщо випіт не порушує гемодинаміку, то раціонально проведення перикардіоцентезу при розбіжності листків перикарда більше 20 мм діастолу.

З діагностичною метою пункцію перикарду проводять для уточнення етіології перикардиту та проведення етіотропного лікування. Пункція перикарда дозволяє провести з аспірованим вмістом серцевої сорочки широкий спектр досліджень: цитологічний, бактеріологічний, імунологічний, біохімічний та ін.

Нерідко лише перикардіоцентез дозволяє уточнити характер випоту порожнини перикарда, тобто. визначити точний діагноз(Хілоперикард, гідроперикард, холестериновий, бактеріальний, туберкульозний перикардит тощо). У доультразвукову еру перикардіоцентез проводили з метою диференціації випоту порожнини перикарда від кардіомегалії іншого генезу.

Протипоказаннями до проведення перикардіоцентезу є:

коагулопатія (тромбоцити - 1,3?-контроль);
стан після операції аортокоронарного шунтування через небезпеку пошкодження трансплантатів;
гострий травматичний гемоперикард;
розрив аневризми шлуночка серця;
розшаровує аневризм аорти (ризик збільшення ступеня розшарування);
малий обсяг випоту в порожнині перикарда (
відсутність переднього випоту або обмежений випіт.

Пункцію перикарда у дітей молодшого віку рекомендують виконувати під масковим наркозом фторотан-закисом азоту при готовності анестезіолога до переходу на ендотрахеальний наркоз з ШВЛ.

З метою анестезії при пункції перикарда в дітей віком старшого віку проводять місцеве знеболювання новокаїном чи 1% розчином лідокаїну. Перикардіоцентез у дітей проводять у положенні лежачи і піднятим до 45 º головним кінцем ліжка.

При цьому ноги повинні бути витягнуті, щоб не заважати повороту шприца в момент пункції. Це положення забезпечує відтік випоту в задньонижні відділи серцевої сорочки - область, де проводять пункцію. Полегшує проведення пункції контроль за запровадженням голки методами електрокардіографії, рентгенографії, ехокардіографії. За екстреними показаннями можливе проведення пункції сліпим методом, орієнтуючись на анатомічне розташування серця та перикарда.

Пропонується безліч шляхів введення голки щодо пункції. Раніше пункцію при доступах Riolanus і Delorm проводили по передній поверхні серця, де ексудат накопичувався в останню чергуі в мінімальній кількості. Останнє відноситься до точок проколу Пироговим, Караваєвим і Шапошниковим.

Крім того, передні парастернальні пункції найчастіше призводять до пошкодження м'яза серця або коронарних судин. Доступ праворуч від грудини по Шапошникову майже завжди призводить до пошкодження правої плеври і, можливо, кортикального шару правої легені.

Найпоширенішими пункційними доступами, що зберегли свою актуальність і в наш час, є так звані нижні (субксифоїдальні) доступи Ларрея (Larrey) і Марфана (Marfan). Крапка Ларрея розташована ліворуч від мечоподібного відростка, навпроти хряща VII ребра. Крапка Марфана розташована під мечоподібним відростком.

Ці доступи пройдуть вразливі місця переднього середостіння (плевру, легке, вінцеві, перикардіальні та внутрішні грудні артерії), мінімальний ризик перфорації серця. Також не втратив свого значення доступ по Куршман (Curschmann) - на 2-3 см досередини від лівої межі абсолютної тупості в п'ятому або шостому міжребер'ях; голку проводять вгору і всередину, приблизно у напрямку хребта.

При цьому доступ голка проходить трансплеврально, у зв'язку з чим плевральний випіт може бути прийнятий за перикардіальний. При перикардіоцентезі через точку Ларрея голкою проколюють перикард біля задньонижньої поверхні серця в області верхівки; тут рано накопичується випіт, тому ця точка найкраща для пункції.

Крапка Марфана розташована правіше, що визначає переважне місце входу в перикардіальну порожнину в області більш уразливого правого шлуночка. При пункції з нижніх доступів шприц з анестетиком працюють в точку Ларрея або Марфана під кутом 30-45 градусів, після проколу апоневрозу прямого м'яза живота голку спрямовують уздовж задньої поверхні грудини вгору.

При пункції сліпим методом орієнтиром напрямку голки є нижній кут лопатки. Анестетик впорскують постійно під час просування голки. Рух голки має бути повільним, поршень шприца постійно підтягують в очікуванні перикардіальної рідини. При підведенні голки до перикарда можливе відчуття пульсації серця, що передається через шприц.

А безпосередньо прокол серцевої сорочки відчувається як подолання перешкоди, після чого у шприці за допомогою підтягування поршня утворюється перикардіальна рідина. Аспірацію випоту слід проводити повільно для запобігання розвитку синдрому різкої декомпресії, але максимально ретельно.

Для найкращої евакуації ексудату, а також для мінімізування ризику рецидиву, особливо при великих випотах, раціонально після пункції перикарда проведення дренування перикардіальної порожнини.

Для цього через голку, введену в порожнину перикарда, проводять м'який J-подібний провідник, після чого голку витягують повільно. Шкіра в області провідника розсікається приблизно на 5 мм, а за провідником у порожнину серцевої сорочки вводять катетер, після чого провідник виймають, а катетер фіксують до шкіри.

Катетер може залишатися в порожнині перикарда 72 години, надалі збільшується ризик інфекційних ускладнень. Зазвичай використовують два різних типукатетерів: вигнутий («поросячий хвіст») та прямий. Вигнутий катетер згинається та має м'який наконечник.

Прямий катетер має множинні перфорації на своїй поверхні, які допомагають збільшити дренаж і знизити ймовірність блоку. Аспірацію випоту з перикарду проводять кожні 6 год. Крім аспірації випоту, через катетер можливе введення в перикардіальну порожнину антибіотиків, протеолітичних ферментів (урокінази, стрептокінази), які сприяють розрідженню гнійного ексудату, перешкоджають утворенню перикардіту. склеювання листків перикарду тощо.

Можливими ускладненнями при перикардіоцентезі є розрив та перфорація міокарда та коронарної артерії, повітряна емболія, пневмоторакс, аритмії (зазвичай вазовагальна брадикардія), а також пункція черевної порожнини або органів черевної порожнини.

Для полегшення проведення перикардіоцентезу та мінімізації можливих ускладнень пункцію проводять під контролем різних досліджень: ЕКГ, рентгеноскопії з контрастуванням, ЕхоКГ, катетеризації серця. При ЕКГ-контролі електрод-затискач типу Алігатор ЕКГ-реєстратора підключають до металевої частини голки.

Ознаки електричної активності починають реєструватися на моніторі, коли голка входить у контакти з епікардом. Зміни на ЕКГ у вигляді розширення комплексу QRS, зміни сегмента ST, шлуночкові аритмії вказують на контакт голки з міокардом, що вимагає підтягнути голку в порожнину перикарда; про відсутність контакту голки з міокардом свідчить про зникнення змін на ЕКГ.

Оснащення:

Антисептик для обробки шкіри.
Анестетик.
Стерильні рушники, серветки, марлеві кульки.
Голка для внутрішньошкірного та підшкірного введенняанестетика.
Довга голка (7,5 см).
Шприц 20мл.
ЕКГ-монітор.
Стерильний затискач «алігатор».
Розчин антисептика для санації порожнини перікарда.
Антибіотик для введення у порожнину перикарду.
Стерильні рукавички.

Для анестезії використовують 1% розчин лідокаїну або 0,5% розчин новокаїну. Для проведення пункції перикарда необхідно провести рентгенограму грудної клітки, намітити межі серцевої тіні та розташування реберно-діафрагмального синусу.

Пункцію краще здійснювати під контролем УЗД.

Надягніть стерильні рукавички, обробіть антисептиком і обмежте стерильним рушником місце передбачуваної пункції - область мечоподібного відростка грудини - при пункції перикарда Ларрея або Марфана.
Знеболюйте місце пункції.
Для ЕКГ-моніторингу приєднайте провід грудного відведення до голки за допомогою затискача «Алігатор».
По Ларрею пункцію робіть у кутку, утвореним мечоподібним відростком грудини і хрящем VII ребра - або під мечоподібним відростком по середньої лінії- за Марфаном, голкою 25-го калібру довжиною 7-8 см, приєднаною до шприца.
По Ларрею голку направляйте назад від грудини, круто вгору паралельно грудині, передумовуючи просуванню голки розчин анестетика, постійно створюючи розрідження в шприці. На глибині 3-4 см відчувається проходження перешкоди – перикард.
При аспірації може бути отримана кров чи випіт. Випорожнення має відбуватися по можливості повільно та не повністю через небезпеку пошкодження міокарда. Підйом сегмента ST на ЕКГ свідчить про контакт голки з міокардом.
Поява на ЕКГ деформації комплексу QRS говорить про контакт голки з епікардом.
За наявності гнійного ексудату порожнину перикарда необхідно санувати розчинами антисептиків (діоксидин та ін.), причому обсяг антисептика, що вводиться, не повинен перевищувати обсягу евакуйованого випоту.
Перед завершенням пункції введіть антибіотик широкого спектру дії в порожнину перикарда.
Для постійного дренування може бути використаний тефлоновий катетер № 16, який встановлюється за методикою Seldinger.

Пункція виконується через проколи, які виконуються у певних місцях. Локалізація проколів вибирається з таким розрахунком, щоб не пошкодити нерви та судини. Основна точка, в якій проводиться пункція, - точка Ларрея.

Щоб визначити її необхідно:

Пропальпувати точку кріплення лівої реберної дуги до грудини.
Пропальпувати кут, утворений лівою реберною дугою і мечовидим відростком грудини 3.Вершина цього кута є крапка Ларрея.

Друга точка, у якій проводиться пункція, - точка Марфана. Вона знаходиться строго під закінченням мечоподібного відростка по середній лінії. Точка Марфана знаходиться під мечоподібним відростком Місце проколу вибрано невипадково. У даному випадкунемає ризику пошкодити великі судини та нерви.

Голка при цьому потрапляє в ту область перикарда, яка не стикається безпосередньо із серцевим м'язом, тому небезпеки ушкодження міокарда також немає. При цьому можна безперешкодно запровадити голку. Інші точки використовуються дуже рідко, якщо з якихось причин немає можливості пунктирувати перикард у точці Ларрея чи Марфана. Операцію необхідно проводити під контролем УЗД.

Для контролю правильності маніпуляції використовують збовтаний фізіологічний розчин, який при введенні в порожнину перикарда залишається саме в ній. У поодиноких випадках, або в екстремальній ситуації, перикардіоцентез проводять наосліп. Але, незважаючи на досвід та знання медичного працівника, перикардіоцентез, проведений у такий спосіб, може ускладнитися сепсисом, кровотечею та смертю.

Для проведення пункції за методикою Ларрея використовується довга голка діаметром 1-1,5 мм. Пацієнт знаходиться в положенні на спині з піднятим головним кінцем. Анестезію промедолом або фентанілом виконують, якщо хворий у свідомості. Основна анестезія – місцева.

Перед введенням голки обробляють шкіру спиртовим розчином йоду, потім новокаїн вводять у шкіру до стану «лимонної скоринки». Після цього вводять шприц для пункції, поступово вводячи розчин новокаїну. Голку вводять вертикально вниз на 1-15см, потім повертають її у напрямку серця паралельно грудині.

Голку ведуть вперед, доки з'явиться відчуття порожнього простору – це показник влучення голки в порожнину перикарда. Для підтвердження роблять аспіраційний рух шприцем. При високому тискурідини в порожнині перикарда випіт надходить у шприц самостійно.

Гемоперикард – небезпечний стан, що викликається пошкодженням тканин серця або кровоносних судинРідина повільно видаляється із порожнини перикарда за допомогою шприца або самопливом. Необхідно стежити, щоб виведення рідини був занадто швидким – інакше є ризик порушень роботи серця до зупинки. Якщо пункція виконується з діагностичною метою, то забирають необхідна кількістьрідини, після чого голку видаляють.

Після видалення голки на місце проколу накладають пов'язку, фіксують її за допомогою лейкопластиру. При проведенні маніпуляції є ризик пошкодження легень, шлунка та міокарда. Щоб уникнути ускладнень, необхідно суворо дотримуватися техніки проведення пункції міокарда.

Методика проведення за Марфаном

Шприц та голка для пункції за Марфаном використовуються такі ж, як при проведенні маніпуляції за Ларреєм. Положення пацієнта – напівсидячи з подушкою під попереком та закинутою головою. Анестезія - новокаїн, наркоз промедолом практично не використовується. Прокол виконується у точці Марфана.

Голка просувається вертикально вниз на 4см, потім шприц відхиляють назад і повільно продовжують рух голки у бік перикарда, періодично роблячи аспіраційні рухи.

Відчуття порожнього простору та поява рідини говорить про попадання в перикард. Потім виконуються самі маніпуляції, як і при пункції по Ларрею. При проведенні пункції за Марфаном існує небезпека поранення шлунка, серця та легень.

Після проведення маніпуляції пацієнта спостерігають у стаціонарі 2-3 години, після чого, провівши огляд, можуть опустити додому. Щоб післяопераційний період проходив легко, безболісно та без ускладнень, необхідно правильно доглядати за катетером:

Відсмоктувати випіт не рідше 4 разів на добу, промиваючи фізіологічним розчином катетер після кожного відсмоктування.
Об'єм випоту слід не тільки вимірювати, а й записувати.
Місце пункції обробляють щодня чи через день антисептиком та накладають стерильну пов'язку.
При розвитку гнійного ускладнення необхідно в найкоротші терміни видалити катетер.

Перикардіоцентез – складна, але водночас і необхідна процедура, яка полегшує як діагностування, а й стан здоров'я пацієнта. При появі перших тривожних симптомів необхідно терміново звернутися до клініки за кваліфікованою медичною допомогою.

Якщо планується пункція перикарду, потрібно знати про можливі ускладнення, які можуть включати:

Ушкодження легень або серця пункційною голкою;
Кровотеча;
інфекція;
Порушення нормального ритму серця.

Фактори, які можуть збільшити ризик ускладнень включають:

Ожиріння;
Куріння;
Надмірне споживання алкоголю;
Використання розріджувачів крові або порушення згортання крові;

Пункція перикарда є дуже складною, відповідальною та небезпечною процедурою, оскільки існує високий ризик ушкоджень легень, міокарда, шлунка пацієнта. Крім цього, існує ймовірність виникнення різних інфекцій, серцевого нападу, а також аритмії.

Тому при проведенні даної маніпуляції кардіохірургу слід суворо дотримуватись її техніки, неприпустимі різкі, метушливі рухи, голка повинна просуватися повільно, без будь-яких зусиль.

Для того щоб виключити ймовірність пошкоджень органів та систем організму пацієнта, після проведеної процедури, йому знову призначається рентгенологічне обстеження, а також регулярне спостереження за ним фахівців, що включає постійний вимір пульсу, кров'яного тиску та дихання.

Після проведення пункціювання пацієнтом повинен дотримуватися ряду профілактичних заходів, які включають облік норм правильного харчування, відмова від куріння та спиртних напоїв та уникнення стресових ситуацій, що допоможе запобігти ймовірності виникнення різних ускладнень.

З кардіологічних маніпуляцій дуже важливо опанувати техніку пункції перикарда. Цю процедуру доводиться виконувати в екстрених випадках при тампонаді серця, а також при випітному перикардиті. В обох випадках ця маніпуляція може бути єдиним засобом, що дозволяє врятувати життя хворого.

Рис.51. Крапки пункції порожнини перикарда: I – Шарпа; II - Пирогова; III - Дьєлафуа; IV - Потексена-Рідера; V - Куршмана; VI – Делорма-Міньйона; VII – Ларрея; VIII – Марфана; IX - Бейцо; X – Войнич-Сяножецького; XI – Роберта; XII - Шапошнікова

Показання:

· Гнійний перикардит.

· Серозний перикардит, що викликає тампонаду серця

· Отримання перикардіального випоту з діагностичною метою.

Протипоказання:

· Відносні - стан після операції аортокоронарного шунтування через небезпеку пошкодження шунтів.

Оснащення:

2. Анестетик.

3. Стерильні рушники, серветки, марлеві кульки.

4. Голка для внутрішньошкірного та підшкірного введення анестетика.

5. Довга голка (7,5см).

6. Шприц 20мл.

7. ЕКГ-монітор.

8. Стерильний затискач «алігатор».

9. Розчин антисептика для санації порожнини перікарда.

10. Антибіотик для введення у порожнину перикарда.

11. Стерильні рукавички.

Анестезія:

1% розчин лідокаїну або 0,5% розчин новокаїну

Положення:

Лежачи на спині, з піднятим на 30° головним кінцем ліжка.

Техніка виконання:

Для проведення пункції перикарда необхідно провести рентгенограму грудної клітки, намітити межі серцевої тіні та розташування реберно-діафрагмального синусу. Пункцію краще здійснювати під контролем УЗД.

1. Надягніть стерильні рукавички, обробіть антисептиком і обмежте стерильним рушником місце передбачуваної пункції - область мечоподібного відростка грудини - при пункції перикарда Ларрея або Марфана.

2. Знеболіть місце пункції.

3. Для ЕКГ-моніторингу приєднайте провід грудного відведення до голки за допомогою затискача «Алігатор».

4. По Ларрею пункцію робіть у кутку, утвореним мечоподібним відростком грудини і хрящем VII ребра - або під мечоподібним відростком по середній лінії - по Марфану, голкою 25 калібру довжиною 7-8 см, приєднаної до шприца.

5. По Ларрею голку направляйте ззаду від грудини, круто вгору паралельно грудині, передуючи просуванню голки розчин анестетика, постійно створюючи розрідження в шприці. На глибині 3-4 см відчувається проходження перешкоди – перикард.

Рис.52. Пункція перикарда Рис.53. Схема пункції перикарду

по Ларрею по Ларрею

6. При аспірації може бути отримана кров чи випіт. Випорожнення має відбуватися по можливості повільно та не повністю через небезпеку пошкодження міокарда. Підйом сегмента ST на ЕКГ свідчить про контакт голки з міокардом.

7. Поява на ЕКГ деформації комплексу QRS говорить про контакт голки з епікардом.

8. За наявності гнійного ексудату порожнину перикарда необхідно санувати розчинами антисептиків (діоксидин та ін.), причому обсяг антисептика, що вводиться, не повинен перевищувати обсягу евакуйованого випоту.

9. Перед завершенням пункції введіть антибіотик широкого спектру дії в порожнину перикарда.

10. Для постійного дренування може бути використаний тефлоновий катетер № 16, який встановлюється за методикою Seldinger.

Можливі помилкита ускладнення:

Потрібно пам'ятати, що a.mamaria interna розташована на 1,5-2,0 см назовні від краю грудини. При пункції за Ларреєм та Марфаном можливі пошкодження внутрішньої грудної артерії або вени, серця та плеври, тому зазначену маніпуляцію здійснюють в умовах операційної у присутності анестезіолога.

1. При гемотораксі чи пневмотораксі проводите контрольні рентгенологічні дослідження грудної клітки. При необхідності дренуйте плевральну порожнину.

2. Пошкодження коронарної артерії або міокарда, що спричинило зупинку серця, вимагає застосування реанімаційних заходів (екстренної торакотомії та прямого масажу серця). Потрібний постійний ЕКГ-моніторинг.

3. Порушення ритму серця. Видаліть голку, введіть антиаритмічні препарати.

10.2. ПЛЕВРАЛЬНА ПУНКЦІЯ

Часто загальним хірургам доводиться мати справу з пошкодженнями та захворюваннями грудної клітки, коли виникає необхідність пункції та дренування плевральної порожнини. Ці процедури досить відповідальні, в той же час своєчасне та правильне виконання їх важливим завданнямі дозволяє врятувати життя пацієнта.

Показання:

З лікувальною метою:

· Спонтанний пневмоторакс;

· Гемопневмоторакс при закритих травмах грудної клітки;

· Напружений пневмоторакс;

· Гострий піопневмоторакс;

· Піоторакс;

· Плеврит різної етіології.

З діагностичною метою:

· Цитологічне та бактеріологічне дослідження плеврального випоту.

Протипоказання:Ні.

Оснащення:

1. Антисептик для обробки шкіри.

2. Антисептик для санації плевральної порожнини (діоксидин та ін.).

3. Анестетик.

4. Стерильні марлеві кульки.

5. Стерильні рукавички.

6. Шприц 20мл.

7. Голки № 15, 18 та 22.

8. Кран чи гумова трубка з канюлею.

9. Пінцет.

11. Електровідсмоктувач або вакуум-відсмоктувач.

12. Бактерицидний пластир.

Анестезія:

0,5% розчин новокаїну або 1% розчин лідокаїну.

Положення:

Сидячи, поклавши руки перед собою на столик або склавши руки на грудях.

Техніка виконання:

1. Точку пункції плевральної порожнини визначте на підставі рентгеноскопії.

2. При пневмотораксі пункцію робите у II міжребер'ї по середньоключичній лінії.

3. За наявності серозного випоту, гною або крові пунктируйте у VII або VIII міжребер'ї по середній або задній аксілярній лінії, або у V – VI міжребер'ї по передній аксілярній лінії.

4. Надягніть стерильні рукавички, обробіть шкірним антисептиком область передбачуваної пункції.

5. Знеболіть шкіру, підшкірну клітковину та міжреберні м'язи.

6. Приєднайте шприц до голки з краном або до гумової трубки з канюлею і зробіть пункцію по верхньому краю ребра, просувайте голку, створюючи розрідження в шприці.

7. Проникнення в плевральну порожнину відчувається як «провал у порожнечу».

8. У разі появи плеврального вмісту в шприці голку не зміщуйте.

9. При велику кількістьповітря або плеврального випоту до крана або трубки приєднайте вакуум-відсмоктувач або зробіть аспірацію шприцем 20 мл.

10. Якщо аспірація вмісту плевральної порожнини виконується шприцом, при наповненні шприца закрийте кран або накладіть затискач на дренажну трубку. Зніміть шприц і звільніть від вмісту, потім знову підключіть шприц і відкрийте систему.

11. Після закінчення аспірації плевральну порожнину сануйте антисептиком та введіть антибіотик широкого спектру дії.

12. На місце пункції накладіть асептичну пов'язку.

Ускладнення та їх усунення:

Пошкодження міжреберних судин іноді дає значну кровотечу в грудну порожнину, тому потрібне спостереження за гемодинамікою пацієнта. Якщо виникають загальні симптоми кровотечі, повторіть плевральну пункцію. При значній кровотечі необхідна торакотомія і лігування судини, що кровоточить.

При пошкодженні легені в шприці з'явиться геморагічний повітря, що відокремлюється з бульбашками. Необхідно змінити напрямок голки.

Якщо при маніпуляції допущено попадання повітря в плевральну порожнину та утворився значний пневмоторакс, необхідна пункція або дренування плевральної порожнини у міжребер'ї II.

При проколах у нижчих міжреберних проміжках можливе проникнення голки крізь діафрагму до органів черевної порожнини (печінка, селезінка). При цьому, створюючи розрідження у шприці, отримайте кров – у цьому випадку необхідно змінити місце пункції. Необхідно динамічний нагляд за хворим. Кровотеча може спонтанно зупинитися, проте при появі загальних симптомів кровотечі виконайте УЗД черевної порожнини, можливо, знадобиться лапароскопія або лапаротомія.

Якщо при евакуації плеврального ексудату з'являється кашель з кривавим або серозно-пінистим мокротинням, запаморочення, сильний біль у грудях або домішка крові у рідині, що витікає, необхідно припинити маніпуляцію і проводити симптоматичну терапію.

При швидкій евакуації значної кількості ексудату, особливо якщо евакуація здійснюється електровідсмоктувачем, може відбутися раптове зміщення органів середостіння в колишнє положення, що призводить до серйозних розладів циркуляції крові - колапс, непритомність, задишка і гостра серцева недостатність. Розвиток зазначених ускладнень потребує проведення симптоматичної терапії.

Швидка евакуація вмісту плевральної порожнини може призвести до розриву поверхневих судин, розташованих під плеврою або розриву судинних зрощень. У цьому випадку виникає клініка внутрішньої кровотечі. Слідкуйте за гемодинамічних показників. Проводьте гемодинамічну терапію. Можливо, знадобиться операція.

Раптове зниження внутрішньоплеврального тиску може призвести до розриву здавленої легені, особливо в тих місцях, які внаслідок наявності патологічного вогнища мають найменшу опірність (поверхнево розташовані каверни, бронхопневмонічні вогнища). У цих випадках інфікується плевральна порожнина. Може статися розрив внутрішньокавернозних судин, що призводить до масивної легеневої кровотечі. Необхідна термінова бронхоскопія, можлива екстрена операція.

Основним правилом,що дозволяє уникнути зазначених у пп. 5,6,7,8 ускладнень, є повільне видалення значної кількості ексудату, без форсованої аспірації. Потрібно випускати 1000 мл протягом 20 хв. Не слід випускати за раз більше 1500 мл. А у пацієнтів з тяжкими супутніми серцево - судинними захворюваннямиобсяг рідини, що випускається, не повинен перевищувати 1000 мл.

Хірургічна практика показує, що скупчення навіть невеликої кількості рідини у перикарді здатне зупинити роботу серця. У цьому випадку пункція перикарду є єдиним способомврятувати пацієнта.

Нерідко таку процедуру доводиться проводити поза стінами лікарні, щоб була можливість доставити людину живою до бригади хірургів. Пункція перикарда по Ларрею - одна з найпоширеніших і найбезпечніших технік.

Серце людини – це орган м'язів, відповідальний за транспортування крові в організмі. Скоротливими рухами серце перекачує кров у легені, де відбувається збагачення киснем, і доставляє багату на кисень кров у всі органи і тканини.

Анатомічно серце ділиться на 4 порожнини.

Анатомічно ділиться на чотири порожнини: два передсердя та два шлуночки. Функціонально можна поділити серце на дві частини.

Одна частина збирає венозну кров із тканин і спрямовує її в легені, інша повертає багату киснем кров усім клітинам організму.

Серце знаходиться в сполучнотканинній навколосерцевій сумці, що називається перикардом. Перикард пом'якшує серцеві скорочення та захищає серцеву тканину.

При деяких травмах чи захворюваннях перикард переповнюється рідиною та механічно блокує скорочувальну діяльність серця, що може призвести до смерті.

Показання до проведення пункції за Ларреєм

Головне показання до пункції перикарду за Ларреєм -гостра тампонада серця, тобто скупчення рідини у порожнині навколосерцевої сумки. Рідина може бути випіт, або гнійний вміст.

У разі накопичення ексудату (при запаленні) пункція може бути застосована з діагностичною метою. лабораторного аналізурідини. Найчастіше серцеву сумку пунктують при перикардиті.

До основних симптомів перикардиту лікарі відносять:

Біль у грудях, схожий на такий при стенокардії.
Почуття тяжкості у грудях.
Утруднення дихання.
При інфекційному перикардит може виникнути лихоманка.
Кашель.
Порушення серцевого ритму.

Методика пункції за Ларреєм

Пункцію перикарда за Ларреєм повинен проводити досвідчений хірург у стаціонарних умовах. Це досить складна хірургічна маніпуляція, коли можуть виникнути небезпечні життя ускладнення.

Необхідне для операції обладнання:

Місцевий анестетик.
Дезінфектант.
Шприц для анестезії
Стерильна марля, рушники та серветки.
Голка (7-8 см.) для пункції та шприц.
Електрокардіографічне обладнання контролю проведення операції.
Хірургічні рукавички.
Затискач для фіксації.
Антисептик для шкіри та обробки навколосерцевої сумки.
Антибактеріальні медикаменти.

Пункція перикарду, техніка

Перед проведенням рентгенологічного дослідження грудної клітини пацієнта для виявлення необхідних орієнтирів. Далі переходять безпосередньо до пункції.

Пацієнт для проведення пункції займає лежаче або напівсидяче положення.

Хірург знаходить точку Ларрея, що знаходиться між нижнім краєм мечоподібного відростка грудини та краєм хряща сьомого ребра.Проводиться антисептична обробка операційного поля та введення місцевого анестетика у тканини.

Хірург робить прокол шкіри перпендикулярно грудині на два сантиметри вглуб, долаючи м'язовий шар живота.Після цього голку направляють паралельно задній поверхні грудини вгору і трохи назад для досягнення навколосерцевої сумки.

Зміна комплексу QRS сигналізують про те, що голка вперлася в перикард.Хірург обережно викачує рідину із порожнини перикарда, орієнтуючись на показання електрокардіограми. Головне цьому етапі не пошкодити м'язову оболонку серця.

Під час проведення пункції необхідно спостерігати за змінами на ЕКГ

Елевація сегмента ST на електрокардіограмі може свідчити про торкання голки серця.

Після звільнення порожнини від рідини хірург використовує антисептик для очищення та антибіотики.

Іноді катетеризують з метою тривалого відтоку рідини з порожнини.

Ускладнення пункції перикарду

При порушенні техніки пункції перикарда Ларрея можливі такі ускладнення, як пошкодження внутрішньогрудних артерій, пошкодження м'язової тканини серця і прокол плевральної порожнини. У всіх цих випадках потрібні термінові реанімаційні заходи.

Пункція перикарда – складна хірургічна техніка, яка не прощає помилок. Необхідний ретельний контроль процедури кожному етапі.

З цього відео ви можете дізнатися більше про методику пункції перикарда:

Показання: 1) евакуація рідини (ексудату, транссудату, крові) з лікувальною та діагностичною метою; 2) введення лікарських речовин у порожнину перикарду.

Оснащення:голка або тонкий троакар довжиною не менше ніж 15 см. діаметром 1,2-1,5 мм; шприц ємністю 10-20 мл; голки щодо місцевої анестезії; розчин йоду та спирту.

Техніка проведення маніпуляціїзводиться до наступного: за 20-30 хвилин до пункції хворому підшкірно вводять 1 мл 2 % розчину промедолу та 0,5 мл 0,1 % розчину атропіну (останній застосовують для усунення можливих побічних дій наркотиків).

Пункція перикарда проводиться натще, під місцевою анестезією, у спеціальному приміщенні (у маніпуляційній, процедурній, перев'язувальній, операційній). Хворий перебуває у положенні, сидячи або лежачи на ліжку з піднятим головним кінцем. Як за будь-якої операції, дотримується стерильність.

Існують два способи доступу до порожнини перикарда: через діафрагму та через грудну стінку біля грудини. У клінічній практиці найчастіше користуються першим способом.

При пункції перикарду через діафрагмуточка пункції розташовується ліворуч у кутку, утвореному хрящом XII ребра та мечоподібним відростком, або у нижнього кінця мечоподібного відростка грудини (Рис. 2). Розчином новокаїну виробляють місцеву анестезію шкіри та підшкірної клітковини. Пункційну голку розташовують перпендикулярно поверхні тіла і вводять на глибину 1,5 см. Потім її кінець направляють круто вгору паралельно задній стінці грудини. Через 2-3 см відчувається проходження (прокол) зовнішнього листка перикарда.

Про

Рис. 2. Точка пункції перикарду

відсутність опору подальшому проходженню голки свідчить про перебування їх у порожнини перикарда. При потягуванні поршня він у шприц починає надходити вміст порожнини перикарда. Виникає ритмічне струс голки свідчить про зіткнення кінця голки з серцем. У подібній ситуації голку можна трохи потягнути назад і притиснути її кінець до грудини, що досягається сильнішим вдавлюванням зовнішнього кінця голки у бік живота. Переконавшись, що кінець голки перебуває у порожнині перикарда, видаляють наявну рідину.

Цей метод пункції перикарда порівняно безпечний і дуже рідко викликає ускладнення. Іноді виникає небезпека ушкодження шлунка, у зв'язку з чим пункцію рекомендується проводити натще.

До пункції перикарда через грудну стінку біля грудинивдаються лише при утрудненнях у пункції перикарду через діафрагму при лійкоподібній деформації грудної клітки, значному збільшенні печінки, у разі потреби локальної пункції при осумкованому перикардиті.

Точки пункції розташовуються біля краю грудини, ліворуч - у четвертому-шостому і праворуч - у четвертому-п'ятому міжребер'ях, а також на 2 см медіальніше лівої межі абсолютної серцевої тупості. У першому випадку після перпендикулярного до поверхні шкіри проходження голкою міжреберного проміжку (1,5-2 см) її зовнішній кінець максимально нахиляють латерально і проводять голку позаду грудини на глибину 1-2 см, щоб уникнути проколу плеври. При пункції біля зони абсолютної серцевої тупості голку проводять косо вгору та медіально у напрямку хребта через плевру.

Недоліками методу пункції перикарда через грудну стінку біля грудини є складність повної евакуації рідини, неможливість застосування методу при гнійному перикардиті через небезпеку інфікування плевральної порожнини, можливість виходу голки з порожнини перикарда в міру видалення рідини.

Можливі ускладнення:пошкодження плеври та краю легені, що може провокувати розвиток пневмотораксу, плевриту, пневмонії, при глибокому просуванні голки існує небезпека поранення внутрішніх грудних артерій, пошкодження міокарда, проколу камер серця.

ВСТАНОВЛЕННЯ ЗОНДУ СЕНГСТЕЙКЕНУ-БЛЕЙКМОРУ

П
надання.

Неможливість контролювати кровотечу з варикозно розширених вен стравоходу, незважаючи на вазопресин та нітрати.

Установка зонда Сенгстейкена-Блейкмора рідко необхідна, зонд слід встановлювати лише з приводу загрозливого для життя кровотечі. Якщо у вас немає досвіду встановлення цих зондів, то краще лікувати хворого консервативно через ризик аспірації, виразки слизової оболонки і неправильного розташування зонда.

Тампонада балоном – процедура. Заздалегідь сплануйте ін'єкцію в варикозно розширені вени або розсічення стравоходу.

Спеціальне обладнання

Рис. 3.Встановлений чотирипросвітний зонд Сенгстейкена-Блейкмора для компресії варикозно, що кровоточать.ррозширених вен стравоходу

. Зонд Сенгстейкена-Блейкмор (Рис. 3). Якщо в нього всього 3 просвіти, слід пристосувати стандартний назогастральний зонд з перфораціями безпосередньо вище стравохідного балона для того, щоб проводити аспірацію зі стравоходу.

Якщо є час, зберігайте зонд у морозильному відділенні холодильника, щоб зменшити його гнучкість для полегшення установки.

2. Ртутний сфігмоманометр (для роздування балона стравоходу).

3. Рентгеноконтрастне середовище, наприклад 10 мл гастрографіну та 300 мл води або 5% декстрози (для роздування шлункового балона). Ізотонічний розчин хлориду натрію не слід використовувати через можливу небезпеку проковтування в умовах декомпенсації печінки при розриві балона.

4. Шприц Жане з метою аспірації дренажу стравоходу.

Методика

а) Підготовка

1. Просвіти зонда не завжди позначені; якщо міток немає, відразу позначте просвіти пластиром.

2. Перед встановленням зонда хворого слід інтубувати (для запобігання зміщенню зонда в трахею або аспірації крові), якщо:

Рівень свідомості значно знижений або

Знижений чи відсутній блювотний рефлекс.

3. Забезпечте седатацію. Щоб уникнути ризику травматичної установки зонда, безпечніше інтубувати та переводити на ШВЛ цих хворих перед спробою встановлення зонда.

б) Встановлення зонда

1. Виконайте анестезію горла аерозолем лігнокаїну.

2. Змастіть кінець зонда желе KY і проведіть його крізь проміжок між вказівним і середнім пальцями, поміщеними в задню частину ротоглотки. Це зменшує можливість закручування зонда. Попросіть хворого спокійно дихати ротом протягом усієї процедури. Вам навряд чи знадобиться розпір для зубів.

3. На будь-якій стадії процедури у хворого можливе негайне мимовільне виштовхування зонда в результаті диспное, яке відновлюється після ендотрахеальної інтубації.

4. Помічники повинні аспірувати кров з рота і з усіх просвітів зонда в той час, як ви його вводите.

5. Постійно просувайте зонд, доки він не буде введений по ручку.

6. Заповніть шлунковий балон контрастною сумішшю. Закрийте пробкою або затисніть слухавку. Якщо є опір надування, здуйте балон і перевірте положення трубки рентгеноскопічно.

7. М'яко введіть зонд назад, доки не відчуєте опір.

8. Жорсткої тракції шлункового балона зазвичай буває достатньо для зупинки кровотечі, якщо воно походить з варикозно розширених вен у кількох нижніх сантиметрах стравоходу. Якщо ні, надуйте стравохідний балон:

З'єднайте просвіт стравохідного балона зі сфігмоманометром за допомогою триходового крана (Рис. 4);

Роздуйте балон до 40 мм рт.ст. та перетисніть зонд;

Травний балон легко здувається, тому слід кожні 2 години перевіряти тиск.

9. Помістіть губчасту прокладку (які використовуються для підтримки ендотрахеальних трубок у хворих на ШВЛ) біля кута рота хворого для запобігання тертю зондом.

10. Прикріпіть зонд до щоки лейкопластирем. Фіксація вантажами через кінець ліжка менш ефективна.

11. Позначте зонд щодо зубів так, щоб можна було легко визначити рух.

П
наступна терапія

1. Здувати стравохідний балон щогодини, як іноді рекомендують, немає потреби.

2. Продовжуйте інфузії вазопресину та нітратів.

3. Проведіть рентгеноскопію грудної клітки, щоб перевірити положення зонда.

4. Якщо можливі ін'єкції в варикозно розширені вени, зонд слід видалити безпосередньо перед ін'єкцією, що може бути зроблено, як тільки у хворого встановиться стабільна гемодинаміка (зазвичай в межах 12 годин).

Рис. 4.Метод заповнення шлункового балона та вимірювання в ньому тиску.

. Якщо немає можливості провести ін'єкцію у варикозно розширені вени, то обговоріть випадок із лікарем гепатологічного відділення та, якщо необхідно, організуйте переведення хворого. Альтернативно плануйте оперативне втручання, якщо кровотеча протягом 24 годин рецидивує, коли балон роздутий.

6. Не залишайте трубку довше 24 год через ризик виразки слизової оболонки стравоходу.

7. Зміна місця фіксації зонда до щоки через кожні 2 год знижує ризик виразки шкіри, але його слід проводити ретельно через ризик зміщення зонда назовні.

Помилки, яких слід уникати:

1. Погана фіксація чи усунення під час руху хворого.

2. Якщо перспективи терапії неясні, зверніться за порадою до хірурга (ін'єкції у варикозно розширені вени, розтин стравоходу, шунтування або емболізація).

3. Використання повітря замість контрастної речовини дозволяє легко здути балон із наступним зміщенням зонда.

4. Аспірація крові чи ендотрахеальне положення зонда. У вас має бути постійна готовність до виконання інтубації та проведення ШВЛ.

раптова зупинка серця і методи відновлення серцевої діяльності . 9

Раптова смерть -це стан, що виникає на тлі повного здоров'я (справжнього або уявного), який може мати кардіогенну або некардіогенну природу. Раптова зупинка серця - це повна механічна зупинка серця, а й такий характер серцевої діяльності, у якому не забезпечується мінімально необхідний рівень кровообігу в організмі, що вимагає проведення реанімаційних заходів. Останнє поняття отримало назву електромеханічної дисоціації,(ЕМД) суть якої полягає у відсутності скорочень серця за збереження його електричної активності.

Зупинка серця кардіогенної природиможе бути наслідком ішемічної хвороби серця та її крайнього ускладнення: інфаркту міокарда, а також виникати внаслідок тяжкого порушення ритму та провідності – шлуночкової тахікардії, фібриляції шлуночків, повної атріовентрикулярної блокади, що супроводжується Морганьї – Адамса – Стокса. Сюди слід віднести пошкодження міокарда, (як наслідок забиття чи поранення) і тампонаду серця.

До позасерцевих причин зупинки серцявідносяться ураження електричним струмом, важка алергічна реакція (анафілактичний шок), порушення центральної регуляції кровообігу (інсульт, черепно-мозкова травма), тромбоемболія легеневої артерії, напружений пневмоторакс, гіпоксія, гострі отруєння, передозування лікарських засобів, утоплення.

Незважаючи на різноманітність причин, що призводять до припинення кровообігу, його клінічні прояви однакові у всіх хворих. Для раптової зупинки серця характерні такі ознаки:

втрата свідомості,

відсутність пульсу на великих артеріях (сонна та стегнова), відсутність тонів серця,

зупинка дихання або раптова поява дихання агонального типу,

розширення зіниць,

зміна кольору шкіри (сірий, з ціанотичним відтінком).

Для констатації зупинки серця достатньо перших трьох ознак. Час, витрачений на пошуки пульсу великої артерії має бути мінімальним. Найбільш доступним є визначення пульсу на сонній артерії. Для цього II і III пальці лікар має в своєму розпорядженні на області гортані хворого, а потім, без сильного натискання, промацує ними бічну поверхню шиї. Якщо пульсу немає, не можна витрачати час на вислуховування тонів серця.

ня артеріального тиску, зняття ЕКГ. Діагноз не повинен викликати сумнівів. Розширення зіниць і зміна кольору шкіри, не завжди є абсолютним орієнтиром. Розширення зіниць є ознакою гіпоксії кори головного мозку і з'являється у відносно пізні терміни (через 30 - 60 с після припинення кровообігу). На ширину зіниці впливають деякі лікарські засоби: атропін розширює, наркотичні аналгетики – звужують. На колір шкіри впливають вміст гемоглобіну (при масивній крововтраті – відсутність ціанозу), а також дія деяких хімічних речовин (при отруєнні чадним газом, ціанідами – збереження рожевого забарвлення шкіри).

Доцільність ЕКГ-контролю не викликає сумніву, однак він повинен проводитися лише на тлі заходів, спрямованих на відновлення серцевої діяльності, але в жодному разі не затримувати їх здійснення. ЕКГ дозволяє виявити ті процеси, які передували зупинці серця, - фібриляцію, брадикардію та ін. Однак, про характер причин, що призвели до припинення кровообігу, можна судити і за низкою клінічних ознак.

Так, фібриляціяшлуночків розвивається раптово. Насамперед зникає пульсація на сонних артеріях, потім пацієнт втрачає свідомість, можливе одноразове скорочення скелетної мускулатури, потім – зупинка дихання. Реанімаційні заходи призводять до відновлення кровообігу, які припинення, (якщо не відновився нормальний ритм), до прогресування порушень.

При важкій блокадісимптоматика розвивається повільніше. Спочатку з'являються ознаки порушення свідомості, потім рухове збудження, судоми та зупинка дихання. Реанімаційні заходи дають швидкий позитивний ефект.

Електромеханічна дисоціаціяпри масивній тромбоемболії легеневої артерії виникає раптово, часто і натомість фізичної напруги. Можна відзначити таку послідовність: припинення дихання, непритомність, відсутність пульсу на сонних артеріях, набухання шийних вен, ціаноз верхньої половини тіла. Реанімаційні заходи можуть бути ефективними.

Електромеханічна дисоціація при розриві міокарда та тампонаді серцятакож розвивається раптово, часто після тяжкого ангінозного нападу. Спочатку зникає пульсація на сонних артеріях, потім втрата свідомості та дихання. Реанімаційні заходи є неефективними. Швидко з'являються гіпостатичні плями в нижчих частинах тіла, що свідчить про настання біологічної смерті.

Електромеханічна дисоціація, що виникає під впливом інших причин,розвивається на тлі відповідної симптоматики, а ефективність реанімаційних заходів залежить від своєчасного їх проведення та стану організму хворого.

Необхідно пам'ятати, що у більшості випадків смерті потенційно здорових осіб середня тривалість переживання повного припинення кровообігу становить приблизно 5 хвилин, після чого настають незворотні зміни до ЦНС. Цей час різко скорочується, якщо зупинці кровообігу передував період прогресування гіпоксії або якщо у хворого (постраждалого) були захворювання серця, легень або інших органів і систем. Тому заходи при зупинці серця повинні бути розпочаті негайно, оскільки важливо не тільки відновити кровообіг і дихання у потерпілого, а й повернути його до життя як повноцінну особистість.

Пункція перикарда – це кардіохірургічна процедура, яка застосовується у разі накопичення рідини в навколосерцевій ділянці, що сприяє погіршенню роботи життєво важливого органу. Застосовується у випадках виникнення такого захворювання, як перикардит – запального ураження зовнішньої оболонки серця, а також його ускладнення, що призводить до стискання органу. великою кількістюрідини і викликає труднощі у його нормальному скороченні (тампонада серця). Процедура пункціювання є проколом навколосерцевої сумки і звільнення випоту (кров, ексудат).

Зазвичай застосовується у двох цілях:

Діагностична – проводиться з метою визначення причини перикардиту, що виник.
Лікувальна - проведення пункції перикарду усуває запальний процес і тампонаду серця, що виникла.

Методи пункціювання

У сучасній кардіохірургії найпоширенішими є такі різновиди цієї процедури:

Метод пункції перикарду за Ларреєм – передбачає прокол області, що знаходиться в проміжку між лівою частиною мечоподібного відростка та хрящової тканини в області 8–10 пар ребер.
Метод Марфан - прокол проводиться посередині під областю мечоподібного відростка.
Метод Пирогова-Делорма – введення голки у разі відбувається у лівій області краю грудної частини лише на рівні 4–5 пари ребер.

Послідовність проведення процедури

Перед пункціюванням кардіохірургу необхідно переконатися в наявності зайвої крові або ексудату в навколосерцевій області у пацієнта, а також у тому, що передбачувана точка проколу не збігається з локалізацією серця. Це здійснюється за допомогою рентгенологічного обстеження, а також постукування та прослуховування у серцевій ділянці. В результаті обстеження намічається область проколу, де відсутні будь-які шуми, тертя і навіть пульсація. Після проведених діагностичних процедур також обирається найбільше оптимальний методпункціювання.

Для проведення проколу хворому необхідно прийняти положення, що напівсидить. За 20 хвилин до початку процедури вводиться ін'єкція промедолу, а область передбачуваного проколу обробляється йодним розчином та спиртом. Після цього пацієнту вводиться 20 мл 0,5% розчину новокаїну. Сама маніпуляція проводиться за допомогою тонкої голки завтовшки до 1,5 мм, яка вводиться в навколосерцеву ділянку, глибиною не більше 4 см.

Видалення крові та ексудату з навколосерцевої сумки проводиться за допомогою аспіраційних рухів шприца або самопливом, загальній кількостідо 400мл. Після цього місце проколу обробляється антисептиками та заклеюється за допомогою клеолу. Тривалість усієї процедури зазвичай не більше 60 хвилин.

Небезпеки та ускладнення

Тому при проведенні даної маніпуляції кардіохірургу слід суворо дотримуватись її техніки, неприпустимі різкі, метушливі рухи, голка повинна просуватися повільно, без будь-яких зусиль.

Після проведення пункціювання пацієнтом повинен дотримуватися ряду профілактичних заходів, які включають облік норм правильного харчування, відмову від куріння та спиртних напоїв та уникнення стресових ситуацій, що допоможе запобігти ймовірності виникнення різних ускладнень.