Opasna komplikacija pri korištenju opioida. Trovanje morfijumom i drugim opijatima, liječenje

Opijati su opijum koji se dobiva iz mlijeka kapsula maka ili iz njega sintetiziranih tvari - levametadon, heroin, morfij. Vodene otopine ovih tvari koriste se kao ljekoviti materijal. Ove tvari mogu biti prilično opasne, jer njihova nekontrolirana uporaba izaziva izraženu euforiju i patološku ovisnost. Ovi lijekovi su među najčešćim lijekovima koji dovode do psihičke i fizičke ovisnosti.

S razvojem patološke ovisnosti o drogama opijatske skupine, doza ovih tvari stalno se povećava, što dovodi do njihovog nakupljanja u tijelu. Kao rezultat toga, predoziranje dovodi do trovanja, čiji je jedan od glavnih simptoma respiratorna paraliza.

Simptomi

Akutno trovanje:

bljedilo, euforija;

povraćanje, mučnina;

suženje zjenica;

proširenje zjenica;

poremećaj cirkulacijskog sustava i srca;

respiratorna depresija;

Kronično trovanje opijatima:

poremećaj svijesti;

kršenje mokrenja;

Kada je tijelo opijeno opijatima, odmah se javlja jaka mučnina, uz trajno povraćanje, suženje zjenica, koža postaje blijeda, a zatim dobiva plavkastu nijansu. Postoji plitko disanje i nitasti puls. Nadalje, razvija se respiratorna depresija, poremećaj cirkulacijskog sustava i srca, proširene zjenice i koma.

Postoji samo jedan razlog za razvoj trovanja lijekovima - predoziranje. U ovom slučaju lijekovi djeluju zbog opioidnih receptora - specifičnih živčanih završetaka neurona mozga. Kada se opioidi vežu na te receptore, sve funkcije živčanog sustava su poremećene, što objašnjava analgetski učinak ovih tvari.

Prva pomoć

S razvojem teškog stupnja intoksikacije derivatima opijuma, glavni zadatak je osigurati umjetnu ventilaciju pluća bolesnika, kako bi se spriječili poremećaji koji mogu biti potaknuti paralizom dišnog sustava. Postoji i protuotrov za trovanje ovim tvarima - "Naloxone", čije je djelovanje usmjereno na istiskivanje toksina iz gore navedenih receptora. Ako su lijekovi uzimani oralno, potrebno je izvršiti ispiranje želuca i kateterizaciju mokraćnog mjehura.

Uz predoziranje opojnim drogama, prilično je teško nešto učiniti samostalno, a često je i prekasno. Prilikom utvrđivanja prvih znakova trovanja odmah pozovite hitnu pomoć.

U većini slučajeva, predoziranje narkoticima rezultat je patološke ovisnosti o njima. Stoga, kada se pojave prvi znakovi ovisnosti, trebate se odmah obratiti narkologu. Trovanje opijatima u većini slučajeva ukazuje na prisutnost ovisnosti kod osobe.

Nakon što liječnik otkloni po život opasne simptome trovanja, a stanje bolesnika poboljša, pacijent se upućuje na liječenje narkologu.

Kako izbjeći trovanje opijatima?

Prije svega, morate se riješiti ovisnosti o drogama. U ovom slučaju, glavna stvar je da osoba treba na vrijeme shvatiti puni stupanj opasnosti koja mu prijeti i na vrijeme doći liječniku. Ispod su glavne faze ovisnosti o drogama:

patološka privlačnost za korištenje droga i njihovo stjecanje pod svaku cijenu;

potreba za stalnim povećanjem doze;

razvoj mentalne i tjelesne ovisnosti;

potpuna degradacija osobnosti.

Opijati nalaze svoju primjenu u liječenju napadaja akutne i dugotrajne boli. Razmotrite zašto dolazi do trovanja opijatima, njegove simptome, metode prve pomoći za takva stanja.

Što su opijati?

Opioidi ili opioidi su lijekovi koji se prvenstveno koriste za ublažavanje boli. Imaju narkotički učinak i, ako se koriste nepravilno, mogu uzrokovati ovisnost. Predoziranje opijatima uzrokuje trovanje s visokim rizikom od smrti.

Alkaloidi morfija i kodeina i njihovi analozi obično se nazivaju ovoj skupini lijekova. Dobivaju se od maka. Svi ovi lijekovi se vežu za opijatske receptore u tijelu, zbog čega se očituje njihovo specifično djelovanje.

Ovi lijekovi mogu stimulirati središnji živčani sustav. Toksična doza uvelike varira, tako da može doći do trovanja opioidima čak i ako se pridržavate doze. Svaki organizam ima jednu ili drugu individualnu osjetljivost na takve tvari. Zbog toga je trovanje opijatima vrlo često.

Kako djeluju na tijelo?

Opijati imaju selektivno psihotropno, neurotropno, depresivno djelovanje. Postoji nekoliko vrsta receptora koji percipiraju opioide:

Mu receptori – nemaju selektivnu percepciju lijekova.
Kappa receptori - kada su stimulirani, javlja se analgetski učinak.
delta receptori.
OR-4 receptori - sudjeluju u stvaranju izraženog analgetskog učinka.
Sigma receptori.

Svaka od vrsta opijatnih receptora povezana je s različitim tjelesnim sustavima i ima specifičan učinak na određene organe.

Nekoliko sekundi nakon unošenja ovih tvari u tijelo, pojavljuje se trenutni učinak. Očituje se, prije svega, osjećajem topline u lumbalnoj regiji, trbuhu. Uočavaju se sljedeći simptomi:

suženje zjenica;
hiperemija lica;
suhoća u ustima;
svrbež u bradi i nosu;
promjene u mentalnoj aktivnosti: čini se da osoba "vidi svjetlo", sve što se događa oko njega nije važno, usredotočuje se na svoje osjećaje.

Nakon nekoliko minuta, osoba koja je uzela opijate ima osjećaj ugodne klonulosti koja se širi cijelim tijelom. Njegovi udovi postupno postaju teži, postaje gotovo nepokretan. U ovoj fazi osoba razvija fantazije, ponekad halucinacije i zablude. Trajanje ove faze je oko tri sata.

Nadalje, bolesnika obuzima san, koji je, međutim, isprekidan. Njegovo trajanje nije više od 4 sata. Nakon njega neki ljudi mogu osjetiti glavobolju, tjeskobu, tugu, drhtanje ruku. Nakon nekoliko sati ovi simptomi nestaju.

Uzroci intoksikacije

Do trovanja opijatima dolazi zbog namjerne ili slučajne uporabe istih, kao i tijekom pokušaja samoubojstva. Postoje slučajevi trovanja djece: može biti ako roditelji nepravilno nadziru dijete, ne skrivaju lijekove na mjestima koja su mu nedostupna.

Do trovanja kod odraslih dolazi i u slučaju premedikacije, kao i ako imaju sindrom kronične boli, u kombinaciji s poremećajima u radu jetre i bubrega. Ponekad bolusna primjena opijata uzrokuje intoksikaciju kada je ljudsko tijelo preosjetljivo na takve lijekove.

Predoziranje takvim lijekovima moguće je kod ovisnika o drogama zbog varijabilnosti doza opijata. Mnogi od njih mogu izgubiti toleranciju nakon prekida upotrebe.

Provocirajući čimbenici za razvoj intoksikacije opijatima su rani početak injekcije, ženski spol i prekomjerna konzumacija alkoholnih pića. Često se bilježe grupna trovanja opojnim tvarima.

Konačno, moguće je i akutno trovanje opijatima uz patološku ovisnost o takvim lijekovima. Često ovisna osoba povećava dozu takve droge do točke u kojoj se razvija predoziranje opasno po život.

Kako se manifestira trovanje?

Znakovi trovanja opijatima mogu se pojaviti bilo kojom metodom unošenja ovih lijekova u tijelo. Ako se osoba otrovala opijatima, njeni simptomi mogu biti sljedeći:

Kršenje svijesti.
Koma.
Suženje zjenica (a može biti bez obzira na dozu).
Cijanoza.
Toksična ozljeda mozga.
Cheyne-Stokesovo disanje.
Edem mozga.
midrijaza.
Upala pluća.
Insuficijencija srčane aktivnosti.
Napadaji.
Izgladnjivanje miokarda kisikom.
Skokovi tjelesne temperature.
Povraćanje (a može biti čak i bez svijesti).
Oligurija.

U ranim fazama razvoja kod opioidnih tvari javlja se osjećaj euforije. Očituje se zbog stimulacije dopaminskih receptora. Svi slični lijekovi imaju sličan učinak.

Opasnost od trovanja opijatima je razvoj opasnih komplikacija. Dakle, osoba može razviti takve pojave:

post-anoksična encefalopatija;
pareza, paraliza, polineuropatija;
afektivna stanja;
upala pluća - aspiracija i udisanje;
akutna ozljeda bubrega.

Pacijent može razviti apstinenciju od opijuma. Osim toga, sustavna uporaba opioida dovodi do razvoja ovisnosti o drogama. Ova najopasnija bolest prolazi kroz 4 uzastopne faze u svom razvoju:

Izražena žudnja za korištenjem opojnih tvari, želja za njihovim stjecanjem po svaku cijenu.
Razvoj potrebe za korištenjem ovog proizvoda i povećanje doze lijeka.
Pojava trajne fizičke i psihičke ovisnosti o opijatima.
Trajna degradacija ličnosti osobe.

Ove će se faze pratiti jedna za drugom sve dok ovisnik ne započne liječenje.

Faze akutnog trovanja

Ukupno postoje 4 faze akutnog trovanja opijatima. U prvoj fazi razvoja patologije, pacijenti su inhibirani, pospani i omamljeni. Neurološki simptomi u ovoj fazi su:

značajno smanjenje učenika;
nistagmus;
ptoza;
smanjen tonus mišića.

Tijekom druge faze trovanja, osoba razvija komu. Krvni tlak pada, nema reakcije na bol.

U trećoj fazi pacijent razvija duboku komu. pojaviti se:

Bradipneja.
Edem mozga.
Isprekidano disanje.

Ako u ovoj fazi nije pružena prva pomoć za predoziranje opijatima, tada može nastupiti smrt.

U četvrtoj fazi postoji izlaz iz kome. Bolesnik nastavlja disati, disanje se postupno vraća.

Simptomi povlačenja

Kliničke manifestacije sindroma ustezanja ovise o stupnju nastanka i trajanju primjene lijeka. Ozbiljnost sindroma povlačenja također ovisi o trajanju lišavanja osobe ove opasne tvari.

Prvu fazu sindroma povlačenja karakteriziraju sljedeće manifestacije:

neodoljiva žudnja za narkotičkom tvari;
oštra napetost i nezadovoljstvo;
zijevanje;
izražena lakrimacija;
razvoj takozvane guske kože;
izražen gubitak apetita.

U budućnosti se apstinencijalni sindrom očituje izraženije:

Hladnoća, koja se zamjenjuje osjećajem vrućine.
Iznenadni napadi znojenja, groznica.
Guščija koža.
Nelagoda i nelagoda u nogama.
Napadaji.

Zahvaćeni osjećaju bol; ne mogu naći mjesto za sebe, vrte se u krevetu. Pacijenti postaju ljuti, razvijaju depresiju. Privlačnost lijeku još je pojačana.

U trećoj fazi razvoja sindroma povlačenja, osoba počinje osjećati oštru i izraženu bol u mišićima. Pojavljuje se proljev, ponekad se njegova učestalost može povećati do 10 ili čak 15 puta dnevno. U pozadini proljeva javlja se tenesmus. Pritisak raste, javlja se tahikardija, a kod nekih ljudi može doći do povišenog šećera u krvi.

Kako se dijagnosticira trovanje?

Potrebna je diferencijalna dijagnoza. Prema kliničkim manifestacijama, slika trovanja je slična hipoglikemiji, metaboličkim poremećajima, gladovanju kisikom, hipotermiji, trovanju benzodiazepinima. Za diferencijalnu dijagnozu indiciran je laboratorijski test krvi. Laboratorijska dijagnostika omogućuje određivanje opijata i nakon što je njihovo djelovanje završeno.

Određivanje prisutnosti opijata u krvi moguće je propisivanjem tekućinske kromatografije. Morfin se može otkriti u krvi u roku od 2 dana, kodein - unutar 3 dana.

Za dijagnozu trovanja od presudnog je značaja analiza kliničke slike. Manifestacije intoksikacije analiziraju se prije i nakon uvođenja protuotrova. Takva dijagnostika vrlo je važna za kvalitetno i vrlo učinkovito liječenje opijumske intoksikacije. Preporučljivo je otkriti znakove kompresije mekih tkiva tijela (na primjer, promjena volumena i veličine udova).

U slučaju smrti propisan je podliječnički pregled.

Značajke liječenja

Ako se nađe pacijent s očitim znakovima trovanja opijatima, strogo je zabranjeno poduzimanje bilo kakvih mjera. Prvu pomoć kod trovanja treba pružiti samo iskusan liječnik. Zabranjeno je davanje alkohola, kave i drugih sredstava koja utječu na središnji živčani sustav.

Glavni zadatak liječnika koji pomaže kod opijenosti opijumom je osigurati normalnu dišnu funkciju osobe. To može zahtijevati prebacivanje pacijenta na mehaničku ventilaciju. Kada se daje oralno, može se koristiti hitna urinarna kateterizacija.

Akutno trovanje opijatima zahtijeva hitno liječenje. Protuotrov je nalokson hidroklorid. To je čisti antagonist opijata, opioida. Ovaj protuotrov nema učinka u uvjetima respiratorne depresije. Naloksonu se dijagnosticira predoziranje ovom tvari.

Ovaj protuotrov ima kratko trajanje djelovanja - ne više od 45 minuta. Tijekom liječenja NVDO-om stalno nadzirati otrovanu osobu kako bi se spriječilo ponavljanje simptoma morfinizacije. Ako se antagonist opijata primjenjuje intramuskularno, tada se može očekivati dugotrajniji učinak.

Prikazana je umjetna ventilacija pluća uz pomoć Ambu vrećice. U teškim slučajevima indikovana je intubacija dušnika. Dodatno se uvode sljedeći lijekovi:

glukoza;
Mexidol;
piridoksin hidroklorid;
nootropni lijekovi;
tiamid bromid;
antibiotska terapija;
primjena glukokortikosteroida.

Uz pozicijsku kompresiju, propisana je plazmafereza, hemodijafiltracija, hemodijaliza. Prikazano je zagrijavanje bolesnika.

Video: osnovna farmakologija opioidnih analgetika.

Za intenzivnu detoksikaciju koristi se metoda prisilne diureze, ispiranje želuca. Prilikom pružanja prve pomoći moraju se poduzeti mjere opreza kako bi se uklonio rizik od infekcije virusom ljudske imunodeficijencije.

Kao početna doza terapije intravenozno se daje 0,42 g naloksona. Njegovo djelovanje traje kratko, pa je neophodna stalna terapija održavanja. Uz pomoć antidota može se spriječiti razvoj kome.

Fizioterapija kod trovanja sastoji se u aktivnom ispiranju želuca, korištenju tvari koje mogu vezati snažne otrove.

Opioidi su sigurni za korištenje ako se pravilno koriste. Nuspojave se javljaju kod predoziranja i prekomjerne uporabe opijata i kodeina. Kada se pojave prvi znakovi intoksikacije opijatima, samoliječenje je zabranjeno.

Uz sustavnu upotrebu opojnih tvari, osoba razvija izraženu ovisnost o drogama. Mora se liječiti što je prije moguće kako bi se izbjegla potpuna degradacija ljudske osobnosti.

Opijati se široko koriste u medicini za liječenje akutne i kronične boli. Stvoreni su različiti oblici doziranja za bilo koji način primjene.

Opijati su prirodni alkaloidi dobiveni iz opijumskog maka: morfij, kodein i, u određenoj mjeri, tebain i noskapin. Pojam "opioidi" koristi se za označavanje širokog spektra tvari koje se vežu na opijatske receptore i imaju slične učinke kao opijati. Polusintetski opioidi (heroin, oksikodon) nastali su kemijskom modifikacijom opijata. Sintetski opioidi su kemikalije koje nisu povezane s opijatima, ali se mogu vezati na opijatske receptore i proizvesti slične učinke. Pojam "droge" izvorno se odnosio na tvari koje imaju hipnotički učinak, i to uglavnom na opioide. Trenutno se drogama često nazivaju bilo koje psihoaktivne tvari zabranjene za besplatnu upotrebu.

Farmakodinamika

Vrste opijatnih receptora

Postoji nekoliko vrsta opijatnih receptora, od kojih svaki uključuje nekoliko podtipova. Aktivacija različitih receptora dovodi do različitih učinaka.

Mu receptori

Gotovo svi poznati endogeni opioidi vežu se na mi receptore, ali djeluju i na druge receptore. Poznata su dva podtipa mi receptora, ali ta činjenica nema klinički značaj zbog nedostatka lijekova koji su dovoljno selektivni za jedan ili drugi podtip.

Kappa receptori

Kappa receptori nalaze se u leđnoj moždini viših kralježnjaka, kao i u antinociceptivnim centrima mozga i supstancije nigre. Njihovom stimulacijom dolazi do ublažavanja boli na razini leđne moždine, mioze i poliurije (zbog inhibicije proizvodnje ADH). Za razliku od učinaka stimulacije mu-receptora, respiratorna depresija je nekarakteristična.

delta receptori

Malo se zna o ovim receptorima. Njihovi endogeni ligandi su enkefalini.

OP4 receptori

Ovi receptori su otkriveni 1994. identificiranjem nukleotidnih sekvenci homolognih sekvencama gena opijatnih receptora iz komplementarnih DNA biblioteka. Pokazalo se da sudjeluju u stvaranju anksiolitičkih i analgetskih učinaka, ali klinički značaj ovih receptora još nije utvrđen.

Sigma receptori

U početku se smatralo da su C-receptori jedan od podtipova opijatnih receptora, ali je ta teorija naknadno opovrgnuta i te receptore nije odredio Odbor za nomenklaturu Međunarodne unije farmakologa.

Mehanizmi prijenosa signala iz opijatnih receptora

Rezultati istraživanja ovih mehanizama su kontradiktorni. U početku se vjerovalo da je svaki receptor povezan sa specifičnim sustavom unutarstaničnog prijenosa signala, no kasnije se pokazalo da se isti receptori mogu povezati s različitim sustavima, ovisno o mnogim čimbenicima, o lokalizaciji receptora (npr. pred- i postsinaptički).

Simptomi trovanja opijatima

Tradicionalno se smatralo da opijati imaju analgetski učinak isključivo zbog svog djelovanja na mozak, no u stvarnosti se čini da imaju antinociceptivni učinak na razini moždanog debla, leđne moždine i živčanih vlakana. Za ovaj učinak odgovorni su Mu receptori koji se nalaze u mozgu, leđnoj moždini i drugim organima i tkivima (na primjer, u zglobovima). Delta i k receptori također posreduju u analgetskim učincima opioida, ali uglavnom na razini leđne moždine. Utječu na prijenos impulsa od receptora boli duž spinotalamičkog puta do talamusa i slabe percepciju boli u središnjem živčanom sustavu. Nesklonost korištenju opijata za ublažavanje boli često je vođena strahom od ovisnosti ili zlostavljanja. Međutim, unatoč brojnim studijama, ovo mišljenje nije potvrđeno. Osim toga, opioidi se općenito lakše podnose, sigurniji su i jeftiniji od drugih analgetika (kao što su NSAID).

Euforija

Euforija se javlja u ranim fazama trovanja opijatima. Mnogi lijekovi izazivaju osjećaj ugode oslobađanjem dopamina u mezolimbičkom sustavu. Svi opioidi imaju ovaj učinak.

Egzogeni opioidi utječu na raspoloženje na različite načine. Neke tvari, osobito one koje su vrlo topljive u mastima (heroin), izazivaju euforiju, dok morfij praktički nema takva svojstva, ali ima analgetsko, anksiolitičko i sedativno djelovanje. Heroin ima nizak afinitet prema opijatnim receptorima, a njegovo djelovanje je posljedica 6-monoacetilmorfina i morfija koji nastaje deacetilacijom. Očigledno, značajne razlike u djelovanju heroina i morfija su posljedica različite sposobnosti ovih lijekova da prodru kroz krvno-moždanu barijeru. Djelovanje fentanila, prema subjektivnim senzacijama ovisnika o drogama, slično je djelovanju heroina.

Antitusivno djelovanje

Kodein i dekstrometorfan imaju taj učinak. Vjeruje se da je antitusivni učinak posljedica stimulacije p2- ili k-receptora i blokade 5-receptora.

Toksično djelovanje

Kada se pravilno koriste u medicinske svrhe, opijati su vrlo sigurni i učinkoviti, ali trovanje opijatima može dovesti do ozbiljnih komplikacija. Većina nuspojava može se predvidjeti iz općih mehanizama djelovanja opioida (npr. respiratorna depresija), ali brojni lijekovi imaju specifične toksične učinke. Unatoč nekim razlikama, trovanje opijatima karakterizira niz simptoma poznatih kao opioidni sindrom. Najkarakterističniji od ovih simptoma trovanja opijatima su depresija svijesti, hipoventilacija, mioza i poremećena crijevna motiliteta.

Respiratorna depresija

U eksperimentima s proučavanjem stimulansa i blokatora opijatnih receptora pokazalo se da morfij deprimira disanje zbog djelovanja na p-receptore. Stimulansi ovih receptora smanjuju ventilaciju pluća desenzibilizirajući kemoreceptore u produženoj moždini na hiperkapniju. Osim toga, opijati također smanjuju ventilacijski odgovor na hipoksiju. Kao rezultat toga, kod trovanja opijatima eliminira se stimulacija respiratornog centra i razvija se apneja. Doze ekvivalentne u smislu analgezije većini dostupnih opioida jednako uzrokuju respiratornu depresiju. Kod produljene primjene formira se djelomična tolerancija na ovo djelovanje opioida. Smanjenje ventilacije može biti posljedica smanjenja brzine disanja i disajnog volumena, pa se oba ova pokazatelja moraju uzeti u obzir prilikom dijagnosticiranja hipoventilacije.

Sindrom akutne ozljede pluća

Opisan je razvoj ovog sindroma nakon primjene gotovo svih opijata iu različitim kliničkim situacijama. U tipičnom slučaju trovanja opijatima, nakon duboke respiratorne depresije, uspostavlja se normalna ventilacija (samostalno ili nakon primjene blokatora opijatnih receptora), no nakon nekoliko minuta ili sati razvija se hipoksemija, pojavljuju se vlažni hropovi u plućima, ružičasti. pjenasti sputum. Razvoj sindroma akutne ozljede pluća ne može se objasniti niti jednim mehanizmom, ali su općenito prihvaćena hipoksična oštećenja alveola i barotrauma zbog negativnog alveolarnog tlaka (pokušaji udaha sa zatvorenim glotisom). Sindrom akutne ozljede pluća nakon primjene naloksona vjerojatno je sličan po patogenezi neurogenom plućima, u kojem se akutno zatajenje lijeve klijetke razvija zbog naglog povećanja aktivnosti simpatoadrenalnog sustava i štetnog djelovanja kateholamina na miokard.

Kardiovaskularne komplikacije

Opijati uzrokuju proširenje arteriola, vena, blagi pad krvnog tlaka. Očigledno, ovaj učinak je posredovan histaminom. Dekstropropoksifen ima izražen toksični učinak na kardiovaskularni sustav, uzrokujući smanjenje kontraktilnosti zbog blokade brzih natrijevih kanala. Neki opioidi u normalnim dozama (osobito metadon) ometaju repolarizaciju miokarda, što povećava rizik od torsades de pointes.

Epileptički privici

Epileptički napadaji rijetko se javljaju s konvencionalnim dozama opioida. Kod akutnog trovanja opijatima, napadaji su najvjerojatnije posljedica hipoksije. Rizik od napadaja je veći kod predoziranja petidinom, dekstrotropoksifenom i tramadolom.

Dijagnoza trovanja opijatima

Diferencijalna dijagnoza

Hipoglikemija, hipoksija i hipotermija česta su stanja s kliničkom slikom sličnom predoziranju opijatima. Ova stanja je lako dijagnosticirati, ali njihova prisutnost ne isključuje trovanje opijatima. Slična se slika opaža u slučaju trovanja klonidinom, fenciklidinom, fenotiazinima, sredstvima za smirenje i hipnoticima (osobito benzodiazepinima). Posebno je teško razlikovati trovanje od klonidina i drugih antihipertenziva centralnog djelovanja od predoziranja opijatima. Konačno, slični se simptomi uočavaju kod raznih ozljeda, metaboličkih poremećaja i zaraznih bolesti. Štoviše, sva ova stanja mogu se promatrati istodobno s trovanjem opijatima.

Laboratorijsko istraživanje

Opioidi se mogu otkriti u tjelesnim tekućinama dugo nakon što prestanu njihovo djelovanje, pa su laboratorijski rezultati relevantni samo u kombinaciji s kliničkom slikom. Anamneza i fizikalni pregled obično su dovoljni za postavljanje dijagnoze trovanja opijatima, ponekad pomaže reakcija na nalokson. U akutnim slučajevima, laboratorijske pretrage su gotovo uvijek beskorisne zbog predugog čekanja na rezultate.

Unakrsne reakcije

Standardne laboratorijske metode za dijagnosticiranje trovanja opijatima temelje se na određivanju strukture tvari, pa lijekovi koji su po strukturi slični opioidima mogu dati unakrsne reakcije. Točnost rezultata ovisi o osjetljivosti i specifičnosti metode, kao i o serumskoj koncentraciji opioida. Razvijene su osnovne metode za određivanje morfija, pa njegovi derivati i strukturno slični lijekovi često daju unakrsne reakcije. S druge strane, ove metode ne otkrivaju većinu polusintetičkih i sintetskih analoga. Na primjer, fentanil (snažan opioid koji često uzrokuje smrtonosne komplikacije) ne reagira unakrsno s morfinom, pa se predoziranje možda neće otkriti bez dodatnih istraživanja.

Liječenje trovanja opijatima

Akutno trovanje opijatima dovodi do CNS-a i depresije disanja. Rano započinjanje mehaničke ventilacije (putem intubacije protupluća ili traheje) i održavanje oksigenacije obično je dovoljno da se spriječi smrt, no trajanje mehaničke ventilacije može se značajno smanjiti propisivanjem blokatora opioidnih receptora. Ovi lijekovi, od kojih je najčešći nalokson, kompetitivno inhibiraju vezanje opioida na opijatske receptore, omogućujući obnavljanje spontanog disanja.

Svrha primjene naloksona kod trovanja opijatima je obnavljanje spontanog disanja, a ne svijesti. Kako biste smanjili rizik od nepredvidivog sindroma ustezanja opioida koji može pogoršati stanje bolesnika, počnite s minimalnom dozom naloksona, a zatim je povećavajte na temelju kliničke slike. U većini slučajeva, učinak se opaža pri uvođenju 0,05 mg naloksona u / u, iako učinak lijeka ponekad počinje kasnije nego kada se koriste velike doze, pa će možda biti potrebno nastaviti mehaničku ventilaciju neko vrijeme. Ova metoda izbjegava intubaciju dušnika i potvrđuje ili isključuje trovanje opijatima, a minimizira rizik od simptoma ustezanja. S / c primjenom naloksona, stanje bolesnika se obnavlja lakše nego s / u imenovanju velikih doza, ali je teže kontrolirati početak lijeka. Vrijeme djelovanja naloksona uz s/c primjenu također se povećava, što može dovesti do simptoma ustezanja.

U nedostatku anamneze i kliničkih dokaza o trovanju opijatima, oprezna primjena naloksona je i dijagnostička i terapijska. No, u ovisnosti o opioidima, nalokson može uzrokovati nuspojave, osobito simptome ustezanja od opioida. Jedna od njegovih manifestacija je povraćanje, koje može biti posebno opasno u slučaju nepotpunog oporavka svijesti nakon primjene naloksona (na primjer, tijekom uzimanja alkohola, tableta za smirenje ili tableta za spavanje), jer u nedostatku intubacije dušnika postoji opasnost od aspiracije. želučanog sadržaja je visok.

Kako bi se smanjio neopravdani rizik od simptoma ustezanja u ovisnosti o opioidima, potrebno je utvrditi vjerojatnost pozitivnog učinka naloksona. Pokazalo se da najbolji rezultat daje primjena naloksona pacijentima koji su dopremljeni na jedinicu intenzivne njege u nesvjesnom stanju uz brzinu disanja od 12 u minuti ili manje. Međutim, nemoguće je odrediti indikacije za imenovanje naloksona ili mehaničke ventilacije, samo na temelju brzine disanja, budući da hipoventilacija može biti posljedica hipopneje, a bradipneja se razvija tek nakon nekog vremena.

Važno je odrediti indikacije za iscjedak nakon oporavka svijesti kao posljedica primjene naloksona. Bolesnik se može otpustiti ako postoje samo blagi znakovi predoziranja opijatima, stabilni unutar nekoliko sati od primjene naloksona i nema stanja koja zahtijevaju posebnu pozornost (npr. rizik od samoubojstva).

U većini slučajeva trovanja opijatima klinička slika se može predvidjeti na temelju poznavanja farmakoloških svojstava opijatnih receptora. Međutim, neki opijati uzrokuju atipične simptome u predoziranju, stoga je uvijek potrebna temeljita procjena i, ako je indicirano, individualizirano empirijsko liječenje.

Članak pripremio i uredio: kirurg

a) Toksikokinetika opijata. Donja tablica sažima toksikokinetičke parametre i kliničke podatke za neke najčešće korištene opioide.

b) Terapijska doza. U tablici u nastavku navedene su doze opioidnih analgetika za odrasle i djecu od najmanje 50 kg koja prethodno nisu primala opioide.

V / m - intramuskularno; s / c - potkožno; q - svaki (na primjer, q 3-4 sata - svaka 3-4 sata).
* Objavljeni podaci o ekvianalgetskim dozama, tj. ekvivalentnim analgetskim učinkom danoj dozi morfija, variraju.
Kriterij za svakog bolesnika je klinički učinak, a ovisno o njemu potrebna je prilagodba doze. Budući da ne postoji potpuna unakrsna tolerancija između ovih lijekova, pri mijenjanju lijekova obično treba početi s dozom nižom od ekvivalentne doze i ponovno prilagoditi dozu ovisno o odgovoru pacijenta.
** Preporučene doze ne odnose se na bolesnike s bubrežnom, jetrenom insuficijencijom ili drugim poremećajima koji utječu na metabolizam i farmakokinetiku lijekova.
*** Za morfij, hidromorfon i oksimorfon, rektalna primjena je alternativa za pacijente koji ne mogu uzimati oralno; rektalne doze ekvianalgetika mogu se razlikovati od onih navedenih u tablici zbog različite farmakokinetike.
Također se koristi transdermalni oblik fentanila; faktor konverzije za pojedinačnu dozu morfija nije određen. Za odgovarajuće izračune upotrijebite uputstvo za pakiranje s lijekom.
**** Kada se aspirin ili acetaminofen koriste s kombinacijom opioid-NSAID, doze treba prilagoditi prema težini bolesnika. Aspirin je kontraindiciran u djece s temperaturom i drugim virusnim bolestima jer može uzrokovati Reyeov sindrom.
***** Doze kodeina iznad 65 mg često nisu primjenjive jer se analgezija postepeno smanjuje s povećanjem doze, a mučnina, zatvor i druge nuspojave kontinuirano rastu.

u) Mehanizam djelovanja opioida. Zdravi muškarci koji trče dok ne padnu bez osjećaja nelagode imaju povišene razine beta-endorfina (endogenih opioida). Takvi ljudi lako mogu trčati u stanje zbunjenosti, dehidracije, hipertermije i hipofosfatemije. Znakovi ovisnosti o opijatima, interakcije opioidnih receptora i fiziološki učinci opioida nalaze se u tablicama u nastavku.

G) Klinička slika trovanja opioidima. Mora se razumjeti razlika između pseudo-adaptivnog ponašanja povezanog s redovitom upotrebom opijata i izravnih učinaka na središnji živčani sustav. Prvi je ovisnost o opioidima i zlostavljanje. Drugi uključuje opioidne intoksikacije i sindrome ustezanja. Akutno predoziranje je hitna medicinska pomoć i komplikacija je akutne intoksikacije.

- Ovisnost o opioidima. Američka psihijatrijska udruga uspostavila je dijagnostičke kriterije za ovisnost o opioidima različite težine, kao i za zlouporabu opijata.

- Zloupotreba opioida. Zlouporaba opioida sada se smatra "rezidualnom" kategorijom pogrešne uporabe opioida koja ne zadovoljava kriterije ovisnosti o opioidima. Njegova je glavna značajka redovita uporaba droga, unatoč stalnim ili ponavljajućim problemima socijalne, profesionalne, psihičke ili fizičke prirode. Faktor vremena je također važan.

- Indukcija napadaja. Anegdotski dokazi upućuju na to da morfin, meperidin, fentanil, sufentanil i alfentanil izazivaju napadaje kod neepileptičkih osoba (morfij također kod epileptičara). Antikonvulzivi (npr. fenitoin, fenobarbital i fenotiazini) potiču pretvorbu meperidina u normeperidin, koji ima snažna prokonvulzivna svojstva.

Fiziološki učinci opioida na organske sustave:

1. Središnji živčani sustav:
analgezija
Sedativno djelovanje
Mučnina i povračanje
mioza
Antitusivno djelovanje
Napadaji
Disforija

2. Respiratorna depresija:
Reakcija na CO2
Minutna ventilacija, brzina disanja, plimni volumen

3. Kardiovaskularni sustav:
Bradikardija (fentanil, morfij)
tahikardija (meperidin)
Oslobađanje histamina (morfija)

4. Probavni sustav:
Smanjen motilitet i peristaltika
Povećanje tonusa sfinktera (ampule jetre-pankreasa, ileokolika)

e) Dijagnostički kriteriji American Psychiatric Association za odvikavanje od opioida navedeni su u nastavku.

Znakovi ovisnosti o opioidima:

1. Neuobičajene promjene ponašanja: promjene raspoloženja, razdoblja depresije, ljutnje i razdražljivosti koji se izmjenjuju s razdobljima euforije
2. Ovisnost o drogama je stanje usamljenosti i izolacije od svijeta. Ovisnici brzo napuštaju obitelj, prijatelje i aktivnosti na otvorenom
3. Poricanje je najkarakterističniji simptom ovisnosti o drogama. Ako članovi obitelji izravno izraze svoje sumnje, ovisnik se može braniti i žestoko tvrditi da su optužbe neutemeljene.
4. Moguće je povećanje učestalosti i intenziteta obiteljskih sukoba, svađa i svađa

5. Ovisnik mora biti blizu izvora droge. Ako medicinski radnik pati od ovisnosti o drogama ili drugim drogama, dugo će ostati na radnom mjestu, čak i u tuđoj smjeni. Alkoholičari često utječu na posao bolesni; mogu, ne obavijestivši nikoga, "nestati" u baru ili na osami uz piće
6. Povećani troškovi koje drugi ne razumiju, nezakonite aktivnosti (kao što je vožnja u pijanom stanju), kockanje, preljub i problemi na poslu
7. Moguće značajno smanjenje libida
8. Ovisnici o drogama obično u svom domu imaju pilule, šprice ili boce s alkoholom.

9. Krvavi brisevi ili komadići tkanine u kući mogu ukazivati na prisutnost injektirajućih korisnika droga.
10. Može doći do iznenadne pojave navike da se zaključate u kupaonicu ili drugu prostoriju (da biste ubrizgali drogu)
11. Očiti znak alkoholizma je miris alkohola iz usta.
12. Ovisnici o drogama često imaju precizne zjenice.

13. Ovisnici imaju očite znakove povlačenja, osobito često – jako znojenje i drhtanje.
14. Česti su bljedilo i gubitak težine.
15. Nedijagnosticirani ovisnici o drogama nalaze se u komi
16. Neliječeni ovisnici o drogama pronađeni su mrtvi.

* Obitelj ovisnika liječnika ili medicinske sestre može primijetiti neke od simptoma ovisnosti, kako slične onima na radnom mjestu, tako i dodatne.
Ovisnost o teškim drogama napreduje vrlo brzo (za nekoliko tjedana - mjeseci), pa je subjektivne simptome teško prepoznati u ranoj fazi. Znakovi ovisnosti mogu potrajati godinama.

Dijagnostički kriteriji ovisnosti o opioidima i njezina težina (prisutnost najmanje tri):
1. Opioidi se koriste u većim količinama ili dulje nego što je osoba namjeravala.
2. Želja za uzimanjem opioida i dalje postoji ili osoba više puta pokušava prestati ili ograničiti njihovu upotrebu bez uspjeha
3. Puno se vremena troši na dobivanje opioida (uključujući njihovu krađu), njihovu upotrebu ili vraćanje nakon uzimanja
4. Osoba je često pijana ili pati od simptoma ustezanja kada se od nje traži da obavlja važne dužnosti na poslu, u školi ili kod kuće (npr. izostanak, visoko na poslu ili u školi, briga o djeci u istom stanju) ili kada koristi opioide predstavlja fizičku opasnost (npr. vožnja u visokom stanju)
5. Društvena, profesionalna ili rekreacijska aktivnost koja je u prošlosti bila važna za osobu prestaje ili se smanjuje.
6. Teška tolerancija: potreba za značajnim povećanjem doze (najmanje 50%) kako bi se postigao željeni učinak ili osjetno slabljenje učinka pri istoj dozi
7. Tipični simptomi ustezanja
8. Opioidi se često koriste za sprječavanje ili ublažavanje simptoma ustezanja.
Barem neki od ovih znakova traju najmanje mjesec dana ili se ponavljaju tijekom duljeg razdoblja

Ozbiljnost ovisnosti o opioidima:
a) Slabo. Osim onih nužnih za dijagnozu, ima malo ili nimalo simptoma; profesionalne kvalitete blago pate, a opća društvena aktivnost i odnosi s drugim ljudima se ne pogoršavaju
b) Umjereno. Stanje između "slabe" i "teške" ovisnosti
c) teška. Osim onih potrebnih za dijagnozu, prisutni su i mnogi simptomi; uvelike ometaju rad ili školu, kao i opću društvenu aktivnost i odnose s drugim ljudima
d) Djelomična remisija. U posljednjih šest mjeseci lijek se povremeno koristio i postoje simptomi ovisnosti
e) Kompletan. U posljednjih šest mjeseci opioidi se ili nisu koristili ili su se koristili bez simptoma ovisnosti

Dijagnostički kriteriji za odvikavanje od opioida prema trećem revidiranom izdanju Dijagnostičkog i statističkog priručnika za mentalne poremećaje (DSM-III-R) Američkog psihijatrijskog udruženja:
ALI. Prestanak produljenog(najmanje nekoliko tjedana) umjerena ili teška uporaba ili smanjenje opioida (ili uporaba antagonista nakon kratkotrajne uporabe) praćena najmanje tri od sljedećih simptoma:
1. Žudnja za opioidima
2. Mučnina ili povraćanje
3. Bol u mišićima
4. Lahrimacija ili rinoreja
5. Širenje zjenica, piloerekcija ili znojenje
6. Proljev
7. Zijevanje
8. Groznica
9. Nesanica
B. Ovi simptomi nije uzrokovana tjelesnim ili drugim (osim ovisnosti o drogama) psihičkim poremećajem

Tipični dijagram toka probira objavili Braithwaite et al.:

Dijagram toka probira opijata.
TLC - tankoslojna kromatografija; GC - plinska kromatografija;
HPLC - tekućinska kromatografija visoke učinkovitosti; GC-MS - plinska kromatografija - masena spektrometrija.

e) Liječenje sindroma povlačenja:

- Klonidin (Catapres) za apstinenciju od opioida. Preliminarna studija klonidin hidroklorida i naltreksona koji su korišteni u međusobnoj kombinaciji pokazala je da je 12 od 14 ovisnika o heroinu uspješno prevladalo sindrom ustezanja od opioida (“povlačenje”) ovom drogom.
Klonidin ublažava simptome posredovane noradrenergičkim mehanizmima, uključujući suzenje, rinoreju, znojenje, proljev, zimicu i piloerekciju ("goosebumps"). Ni klonidin ni njegov strukturni analog lofeksidin (licenciran u UK) ne ublažavaju bolove u mišićima i kostima, nesanicu i želju za euforijom izazvanom opioidima.

- Dušikov oksid za povlačenje opioida. Obećavajući rezultati dobiveni su u eksperimentima s liječenjem alkohola i opioidne apstinencije inhalacijskim dušikovim oksidom. U jednom od slučajeva ovaj plin je korišten prema sljedećoj shemi: 20 min - kisik, 20 min - točno dozirani dušikov oksid, 20 min - čišćenje dišnog sustava kisikom.
Pacijent je tijekom cijelog postupka ostao pri svijesti. Prije nego što ova metoda postane rutinska, potrebno ju je dodatno istražiti i procijeniti rizik. Do sada se koristio samo za liječenje odraslih osoba.