Zašto je engleski važan u modernom svijetu? Uloga stranih jezika u suvremenom društvu

Perikard je vrećica koja okružuje srce. NA normalno stanje koji sadrži malu količinu tekućine. Svi znaju da samo zahvaljujući srcu naše tijelo funkcionira i prima sve potrebne elemente u tragovima.

Trenutno ih ima mnogo negativni faktori koji štete kardiovaskularnom sustavu. Upalni procesi u perikardu povećavaju količinu tekućine, što dovodi do usporavanja pumpanja krvi.

Ovo je složen postupak i kvalificirani liječnik će vas upoznati s ponašanjem tijekom perioda punkcije. Ako idete na punkciju perikarda, u ovom ćete članku saznati što je to, kada se izvodi, koje se metode koriste, tehnika izvođenja i moguće komplikacije.

Punkcija perikarda – općenito

Perikardijalna punkcija

Perikardijalna punkcija - probijanje srčane košulje izvodi se u slučaju nakupljanja značajne količine tekućine u njegovoj šupljini, što oštro otežava rad srca. Kao alate možete koristiti tanke igle duljine 6-10 cm s kratko rezanim vrhom ili troakare kao što su Kurshman, Potsna itd. Najprikladnija i najsigurnija mjesta uboda:

na vrhu xiphoidnog procesa ili na njegovom lijevom rubu - substerijalna punkcija;
četvrti ili peti interkostalni prostor lijevo na rubu apsolutne srčane tuposti;
četvrti ili peti međurebarni prostor desno 3 - 3,5 cm od ruba prsne kosti.

Neposredno prije punkcije perikarda potrebno je konačno provjeriti ima li tekućine u njegovoj šupljini i da srce nije uz prsni koš na mjestu predviđenom za punkciju. Prvi se provodi perkusijom, auskultacijom i rendgenskim pregledom, drugi - pažljivim pregledom područja srca i pažljivom suskultacijom.

Ako postoji čak i blagi šum trenja ili jedva primjetno pulsiranje prema van, treba isključiti mogućnost uboda na ovom mjestu. Bolesniku se daje polusjedeći položaj u krevetu s dobrim naslonom za glavu.

Kao predlijek, 12-15 minuta prije punkcije, napravi se injekcija promedola. Koža se tretira alkoholom i tinkturom joda. Lokalna anestezija s 0,5% otopinom novokaina. Tehnika substernalne punkcije prema Marfanu: liječnik, s desne strane pacijenta, fiksira lijevu ruku na donju trećinu sternuma, postavljajući falangu nokta kažiprsta na točku namijenjenu za bušenje. Štrcaljka s kapacitetom od 5 - 10 ml napunjena je do pola otopinom novokaina.

Igla pod vrlo oštar kut na prednju površinu trbuha, koža, potkožno tkivo i aponeuroza prednjeg trbušnog zida se kotrljaju koso odozdo prema gore - prvi smjer. Zatim, još više naginjući iglu prema trbušnom zidu, usmjerite je ravno prema gore izravno iza stražnje površine xiphoidnog procesa - drugi smjer. U tom smjeru, igla se pomiče 1,5-2 cm, dosežući mjesto gdje su sternalni snopovi dijafragme pričvršćeni na stražnju površinu xiphoidnog procesa.

Upravo kroz prednji dio ovog otvora igla prolazi iz preperitonealnog tkiva u preperikardijalno tkivo prednjeg medijastinuma. Zatim se igla usmjerava lagano prema gore i prema natrag - treći smjer - i ulazi u perikardijalnu šupljinu.

Opisana metoda perikardijalne punkcije je najprikladnija. Njegovom ispravnom primjenom rizik od ozljede peritoneuma, pleure i srčanog mišića je minimalan, budući da se u smjeru kojim prolazi igla između vrha xiphoidnog nastavka i perikarda, peritoneum se nalazi straga, dijafragma, ispod težine. izljeva, približava se vrhu igle, rub pleuralnih vrećica ostaje po strani, srce se nalazi iznad sloja tekućine. Rjeđe se koriste interkostalne punkcije za aspiraciju tekućine iz perikardijalne šupljine.

Dubina ubrizgavanja igle ne smije biti veća od 1,5 - 2 cm. S desne strane, smjer uboda je strogo okomit na površinu kože, s lijeve strane - nešto odozdo prema gore. Iglom treba prolaziti vrlo pažljivo, jer je sloj tekućine između slojeva perikarda u nedreniranim područjima vrlo tanak. Ako se krv usisava u štrcaljku, igla je ušla u srčanu šupljinu i treba je odmah ukloniti.

Tekućina iz perikardijalne šupljine uklanja se gravitacijom ili sporom aktivnom aspiracijom štrcaljkom. Brzina aspiracije treba biti spora kako ne bi došlo do brze promjene tlaka u perikardijalnoj šupljini, što može uzrokovati srčanu disfunkciju.

U ovom slučaju, količina oslobođene tekućine ne bi trebala biti ograničena. Njegov maksimalni volumen može doseći 1500 ml. Komplikacije:

ozljeda srčanog mišića iglom koja ne predstavlja opasnost;
također, ranjavanje troakara stiletom je opasno, stoga ih ne koristimo za punkciju perikarda;
infekcija pleuralne šupljine, može se pojaviti s gnojnim perikarditisom;
zrak koji ulazi u perikardijalnu šupljinu, prolazi bez štetni učinci;
iznenadna smrt, može biti posljedica izrazito teškog (terminalnog) stanja bolesnika ili prisilnog usisavanja tekućine.

Apsolutna indikacija za perikardiocentezu je tamponada, koja nosi stvarna prijetnja zdravlje i život bolesnika. Kliničke manifestacije ovaj patološko stanje Može biti:

kardiopalmus;
snižavanje krvnog tlaka;
prigušeni tonovi srca;
oticanje vratnih vena.

Za potvrdu dijagnoze provodi se ehokardiografija koja otkriva:

proširena šuplja vena;
prisutnost izljeva u perikardu;
kolaps ventrikula i atrija desno.

Čak i mala količina izljeva može izazvati tamponadu, pod uvjetom da se njegova količina naglo povećava u pozadini hipovolemije.

Uzroci izljeva u perikard mogu biti:

maligne neoplazme;
kolagenoze;
tuberkuloza;
infarkt miokarda;
virusne infekcije;
uremija; stanje nakon operacije srca.

Perikardiocenteza nema apsolutnih kontraindikacija, jer uz prijetnju točka cirkulaciju, ovaj postupak je jedina šansa za spas. Ali, posebno pažljivo, ovu manipulaciju treba provesti s: trombocitopenijom; posttraumatski hemoperikard; antikoagulantna terapija; gnojni perikard; metastatski izljev.

Laboratorijska analiza tekućine iz perikarda omogućuje dijagnostiku virusnog, bakterijskog, tuberkuloznog, gljivičnog, kolesterolskog i tumorskog perikarditisa. Njegove rezultate treba povezati s kliničkim simptomima.

Kod sumnje na zloćudnu neoplazmu potrebna je citološka pretraga i određivanje tumorskih markera:

karcinoembrionalni antigen (CEA),

a-fetoprotein (AFP),

CA 125 ugljikohidratni antigeni,

SA 72-4,

SA 15-3,

SA 19-9,

CD-30,

CD-29 i drugi.

Ako se sumnja na TBC, bakterijsko bojenje otporno na kiselinu, kultura mikobakterija ili radiometrijska detekcija rasta (npr. BATEC-460), adenozin deaminaza (ADA), interferon (IFN)-g, perikardijalni lizozim i polimeraza lančana reakcija[razred I, razina dokaza B]. Sadržaj u perikardijalnom izljevu IFN-g >200 pg/l ima 100% osjetljivost i specifičnost u dijagnostici tuberkuloznog perikarditisa.

Diferencijalna dijagnoza TB izljeva i tumora gotovo je apsolutna pri niskim razinama ADA i visokim razinama CEA. Osim toga, vrlo visoke razine ADA povezane su s rizikom od razvoja kompresivne bolesti perikarda. Međutim, lančana reakcija polimeraze jednako je osjetljiva (75 prema 83%), ali specifičnija od ADA (100 prema 78%) za tuberkulozni perikarditis.

Ako se sumnja na bakterijsku infekciju, potrebne su najmanje tri kulture perikardijalne tekućine na aerobe i anaerobe, kao i hemokulture [Klasa I, Razina dokaza B]. Lančana reakcija polimeraze za kardiotropne viruse razlikuje virusni od autoreaktivnog perikarditisa [razred IIa, razina dokaza B].

Razlikujte eksudate od transudata na temelju gustoće perikardijalne tekućine (>1015), razine proteina (>3 g/dL; omjer tekućina/serum >0,5), kolesterola niske gustoće (>200 mg/dL; omjer serum/tekućina >0,6) i glukoze (za eksudate i transudate 77,9±41,9 odnosno 96,1±50,7 mg/dl).

Međutim, ove metode ne omogućuju točnu dijagnozu [klasa IIb]. Istodobno, u usporedbi s neinfektivnim izljevima, gnojni eksudati s pozitivnom staničnom kulturom znatno su veći niska razina glukoze (47,3±25,3 naspram 102,5±36,5 mg/dl) i omjera tekućine i seruma (0,28±0,14 naspram 0,84±0,23 mg/dl).

Sadržaj leukocita najveći je kod upalnih bolesti, osobito bakterijskih i reumatoloških. Vrlo nizak broj bijelih krvnih zrnaca karakterističan je za miksedem. Sadržaj monocita najveći je u zloćudnim novotvorinama, dok je u bakterijskim i reumatološkim izljevima najveći udio neutrofila. Za bakterijske infekcije i rak, najviše visoka razina kolesterol.

Pravu prirodu stanica koje se nalaze u perikardijalnom izljevu ponekad je teško razlučiti. Kada je infekcija isključena, bojanje perikardijalne tekućine po Gramu u usporedbi s metodom bakterijske kulture ima specifičnost od 99%, ali osjetljivost od samo 38%. Kombinacija imunokemijskog bojenja epitelne membrane, CEA i vimentina može biti korisna za diferencijalnu dijagnozu mezotelnih i adenokarcinomskih stanica.

Protutijela na miolemu i sarkolemu, kao i fiksacija komplementa, bilježe se uglavnom u virusnim i autoreaktivnim izljevima. Citoliza izoliranih stanica srca štakora nakon dodatka perikardijalnog izljeva sa ili bez izvora svježeg komplementa opažena je uglavnom u autoreaktivnim izljevima. Detekcija upalnih medijatora kao što su interleukin (IL)-6, IL-8 i IFN-g u perikardijalnoj tekućini također može pomoći u diferencijalna dijagnoza autoreaktivni izljevi.

Metode punkcije

U suvremenoj kardiokirurgiji najčešći su sljedeći tipovi zahvata:

Metoda perikardijalne punkcije prema Larreyu - uključuje punkciju područja koje se nalazi u jazu između lijevog dijela xiphoidnog procesa i hrskavičnog tkiva u području 8-10 pari rebara.
Marfanova metoda - pravi se ubod u sredini ispod područja xiphoidnog procesa.
Metoda Pirogov-Delorme - u ovom slučaju igla se uvodi u lijevo područje ruba prsnog dijela na razini 4-5 para rebara.

Ove metode izvođenja takve kardiokirurgije trenutno su najčešće u medicini.

Odabir jedne ili druge metode ovisi o rezultatima preliminarnog dijagnostičkog pregleda:

rendgenski pregled;
provjera lupkanja u srcu;
slušanje u srčanoj regiji.

Nakon provođenja ovih mjera, stručnjak određuje mjesto za bušenje iglom. Naime tamo gdje nema buke, trenja ili mogućih oscilacija.

Punkcija perikarda može biti elektivna ili hitna procedura. To može utjecati na testove prije postupka. Prije perikardiocenteze mogu se učiniti sljedeći testovi:

Krvne pretrage;
Rendgen prsnog koša – za snimanje struktura unutar tijela
Elektrokardiogram je pretraga kojom se mjerenjem bilježi aktivnost srca električna struja kroz srčani mišić
Ehokardiogram je test koji koristi zvučni valovi(ultrazvuk) za proučavanje veličine, oblika i kretanja srca.

Prije postupka:

Obavijestite svog liječnika o lijekovima koje uzimate. Tjedan dana prije operacije od vas se može tražiti da prestanete uzimati određene lijekove:

Aspirin ili drugi protuupalni lijekovi;
Razrjeđivači krvi kao što su klopidogrel (Plavix) ili varfarin

Morat ćete ograničiti unos tekućine i hrane prije postupka. O tome će vam liječnik ili medicinska sestra dati posebne upute;

Ako imate dijabetes, trebali biste pitati svog liječnika kako uzimati lijekove prije zahvata.

Punkcija perikarda – u djece

Perikardiocentezom se liječe bolesnici s akutnim i kroničnim eksudativnim perikarditisom otpornim na liječenje lijekovima, ako se sumnja na gnojni izljev. Prema vitalnim indikacijama perikardiocenteza se izvodi uz tamponadu srca. Ako izljev ne remeti hemodinamiku, onda je racionalno provesti perikardiocentezu s divergencijom perikardijalnih listova većom od 20 mm u dijastoli.

U dijagnostičke svrhe provodi se punkcija perikarda kako bi se razjasnila etiologija perikarditisa i provelo etiotropno liječenje. Perikardijalna punkcija omogućuje provođenje širokog spektra studija s aspiriranim sadržajem srčane košulje: citološke, bakteriološke, imunološke, biokemijske itd.

Često samo perikardiocenteza omogućuje razjašnjavanje prirode izljeva u perikardijalnoj šupljini, tj. definirati točna dijagnoza(hiloperikard, hidroperikard, kolesterol, bakterijski, tuberkulozni perikarditis itd.). U razdoblju prije ultrazvuka radila se perikardiocenteza kako bi se razlikovao perikardijalni izljev od kardiomegalije drugačijeg podrijetla.

Kontraindikacije za perikardiocentezu su:

koagulopatija (trombociti — 1,3?-kontrola);
stanje nakon operacije koronarne premosnice zbog opasnosti od oštećenja presatka;
akutni traumatski hemoperikard;
ruptura aneurizme ventrikula srca;
disecirajuća aneurizma aorte (rizik od povećanja stupnja disekcije);
mala količina izljeva u perikardijalnoj šupljini (
nema prednjeg izljeva ili je ograničen izljev.

Punkciju perikarda u male djece preporuča se izvoditi u maskiranoj anesteziji s fluorotan-dušikovim oksidom kada je anesteziolog spreman prijeći na endotrahealnu anesteziju s mehaničkom ventilacijom.

U svrhu anestezije tijekom punkcije perikarda kod starije djece lokalna anestezija se izvodi novokainom ili 1% otopinom lidokaina. Perikardiocenteza se kod djece izvodi u ležećem položaju s uzglavljem podignutim na 45º.

Istodobno, noge trebaju biti ispružene kako ne bi ometale rotaciju štrcaljke u trenutku uboda.Ovaj položaj osigurava otjecanje izljeva u stražnje donje dijelove srčane košulje - područje gdje je ubod. izvedena. Olakšava kontrolu punkcije nad uvođenjem igle metodama elektrokardiografije, radiografije, ehokardiografije. Za hitne indikacije moguće je napraviti slijepu punkciju, fokusirajući se na anatomski položaj srca i perikarda.

Postoji mnogo načina umetanja igle za punkciju. Prethodno je punkcija pristupima Riolanus i Delorm rađena duž prednje površine srca, gdje se u njemu nakupljao eksudat. posljednji red i u minimalna količina. Potonje se odnosi na punkcijske točke prema Pirogovu, Karavajevu i Šapošnjikovu.

Osim toga, veća je vjerojatnost da će prednje parasternalne punkcije rezultirati oštećenjem srčanog mišića ili koronarnih žila. Pristup desnom dijelu prsne kosti prema Shaposhnikovu gotovo uvijek dovodi do oštećenja desne pleure i, moguće, kortikalnog sloja desnog pluća.

Najčešći punkcijski pristupi, koji su zadržali svoju važnost iu naše vrijeme, jesu takozvani donji (subksifoidni) pristupi prema Larreyu (Larrey) i Marfanu (Marfan). Larreyjeva točka nalazi se lijevo od xiphoidnog procesa, nasuprot hrskavice VII rebra. Marfanova točka se nalazi ispod xiphoidnog procesa.

Ovi pristupi zaobilaze vulnerabilna područja prednjeg medijastinuma (pleura, pluća, koronarne, perikardijalne i unutarnje mamarne arterije), rizik od perforacije srca je minimalan. Također, pristup po Kurshmanu (Curschmann) nije izgubio na značaju - 2-3 cm medijalno od lijeve granice apsolutne tuposti u petom ili šestom interkostalnom prostoru; igla se provlači prema gore i prema unutra, otprilike u smjeru kralježnice.

Ovim pristupom igla prolazi transpleuralno, pa se pleuralni izljev može zamijeniti s perikardnim. Tijekom perikardiocenteze perikard se probija iglom kroz Larreyjevu točku na stražnjoj donjoj površini srca, u području vrha; ovdje se rano nakuplja izljev, pa je ova točka najpoželjnija za punkciju.

Desno se nalazi Marfanova točka koja određuje dominantno mjesto ulaska u perikardijalnu šupljinu u području ranjivije desne klijetke. Prilikom probijanja iz donjih pristupa, štrcaljka s anestetikom se ubrizgava u točku Larrey ili Marfan pod kutom od 30-45 stupnjeva, nakon probijanja aponeuroze mišića rektusa abdominisa, igla se usmjerava duž stražnje površine prsne kosti. prema gore.

Kod slijepe punkcije, donji kut lopatice služi kao referentna točka za smjer igle. Anestetik se kontinuirano ubrizgava kako igla napreduje. Kretanje igle treba biti sporo, klip štrcaljke stalno se povlači prema gore u očekivanju perikardijalne tekućine. Pri donošenju igle perikardu moguće je osjetiti pulsiranje srca koje se prenosi špricom.

I izravno probijanje košulje srca osjeća se kao prevladavanje barijere, nakon čega se perikardijalna tekućina pojavljuje u štrcaljki povlačenjem klipa. Aspiraciju izljeva treba provoditi polagano kako bi se spriječio razvoj sindroma nagle dekompresije, ali što opreznije.

Za najbolju evakuaciju eksudata, kao i za smanjenje rizika od recidiva, osobito kod velikih izljeva, racionalno je drenirati perikardijalnu šupljinu nakon perikardijalne punkcije.

Da biste to učinili, mekani vodič u obliku slova J prolazi kroz iglu umetnutu u perikardijalnu šupljinu, nakon čega se igla polako uklanja. Koža u predjelu žice vodilice se disecira za oko 5 mm, te se kroz žicu vodilicu uvede kateter u šupljinu srčane košulje, nakon čega se žica vodilica izvadi, a kateter fiksira na kožu.

Kateter može ostati u perikardijalnoj šupljini 72 sata, što dodatno povećava rizik od infektivnih komplikacija. Obično se koriste dva različite vrste kateteri: zakrivljeni ("svinjski rep") i ravni. Zakrivljeni kateter je zakrivljen i ima mekani vrh.

Ravni kateter ima višestruke perforacije na svojoj površini koje pomažu povećati drenažu i smanjuju mogućnost začepljenja. Aspiracija izljeva iz perikarda provodi se svakih 6 sati.Osim aspiracije izljeva, moguće je kroz kateter uvesti antibiotike, proteolitičke enzime (urokinaza, streptokinaza) u perikardijalnu šupljinu koji pomažu razrjeđivanje gnojnog eksudata i spriječiti stvaranje perikardijalnih priraslica, citostatici, kod tumorskog perikarditisa, kisik za sprječavanje lijepljenja listova perikarda i dr.

Moguće komplikacije perikardiocenteze uključuju rupturu i perforaciju miokarda i koronarne arterije, zračnu emboliju, pneumotoraks, aritmije (obično vazovagalna bradikardija) i punkciju abdomena ili trbušnih organa.

Kako bi se olakšalo provođenje perikardiocenteze i smanjile moguće komplikacije, punkcija se provodi pod kontrolom različitih studija: EKG, fluoroskopija s kontrastom, ehokardiografija, kateterizacija srca. Tijekom kontrole EKG-a, Alligator clamp elektroda EKG snimača spojena je na metalni dio igle.

Znakovi električne aktivnosti počinju se bilježiti na monitoru kada igla dođe u dodir s epikardom. Promjene na EKG-u u vidu proširenja QRS kompleksa, promjene ST segmenta, ventrikularne aritmije ukazuju na kontakt igle s miokardom, što zahtijeva povlačenje igle u perikardijalnu šupljinu; odsutnost kontakta igle s miokardom dokazuje se nestankom promjena na EKG-u.

Oprema:

Antiseptik za liječenje kože.
Anestetički.
Sterilni ručnici, salvete, kuglice od gaze.
Igla za intradermalni i supkutana injekcija anestetički.
Duga igla (7,5 cm).
Šprica 20 ml.
EKG monitor.
Sterilna aligator stezaljka.
Antiseptička otopina za sanaciju perikardijalne šupljine.
Antibiotik za injekciju u perikardijalnu šupljinu.
Sterilne rukavice.

Za anesteziju se koristi 1% otopina lidokaina ili 0,5% otopina novokaina. Za provođenje perikardijalne punkcije potrebno je napraviti RTG prsnog koša, ocrtati granice srčane sjene i mjesto kostofreničnog sinusa.

Punkciju je najbolje obaviti pod nadzorom ultrazvuka.

Stavite sterilne rukavice, tretirajte antiseptikom i sterilnim ručnikom ograničite mjesto predviđene punkcije - područje xiphoidnog procesa sternuma - prilikom punkcije perikarda prema Larreyu ili Marfanu.
Anestezirati mjesto uboda.
Za praćenje EKG-a, pričvrstite žicu prsnog odvoda na iglu krokodilom.
Prema Larreyu, ubod u kutu koji čine xiphoid nastavak sternuma i hrskavica VII rebra - ili ispod xiphoid nastavak duž središnja linija- prema Marfanu, s iglom 25, duljine 7-8 cm, pričvršćenom na štrcaljku.
Prema Larreyu, usmjerite iglu posteriorno prema prsnoj kosti, strmo prema gore paralelno s prsnom kosti, šaljući otopinu anestetika prema napredovanju igle, neprestano stvarajući vakuum u štrcaljki. Na dubini od 3-4 cm osjeća se prolazak prepreke - perikarda.
Aspiracija može proizvesti krv ili izljev. Pražnjenje treba biti što sporije i nepotpunije zbog opasnosti od oštećenja miokarda. Porast ST segmenta na EKG-u ukazuje na kontakt igle s miokardom.
Pojava na EKG-u deformacije QRS kompleksa ukazuje na kontakt igle s epikardom.
U prisutnosti gnojnog eksudata, perikardijalnu šupljinu potrebno je sanirati antiseptičkim otopinama (dioksidin, itd.), a volumen primijenjenog antiseptika ne smije biti veći od volumena evakuiranog izljeva.
Prije završetka punkcije ubrizgajte antibiotik širokog spektra u perikardijalnu šupljinu.
Za trajnu drenažu može se koristiti teflonski kateter #16 postavljen Seldingerovom tehnikom.

Punkcija se izvodi kroz punkture, koje se izvode na strogo određenim mjestima. Lokalizacija uboda je odabrana na takav način da se ne oštećuju živci i krvne žile. Glavna točka na kojoj se izvodi punkcija je Larreyeva točka.

Da biste ga odredili potrebno vam je:

Palpirajte točku pripajanja lijevog rebrenog luka na prsnu kost.
Palpirajte kut koji čine lijevi rebreni luk i xiphoid nastavak prsne kosti 3. Vrh ovog kuta je Larreyeva točka.

Druga točka na kojoj se izvodi punkcija je Marfanova točka. Nalazi se strogo ispod kraja xiphoid procesa u srednjoj liniji. Marfanova točka se nalazi ispod xiphoidnog procesa.Mjesto uboda nije odabrano slučajno. NA ovaj slučaj nema opasnosti od oštećenja velikih žila i živaca.

U tom slučaju igla ulazi u područje perikarda koje ne dolazi u direktan kontakt sa srčanim mišićem, pa također nema opasnosti od oštećenja miokarda. U tom slučaju možete slobodno umetnuti iglu. Ostale točke se koriste izuzetno rijetko, ako iz nekog razloga nije moguće probušiti perikard na točki Larrey ili Marfan. Operacija se mora izvoditi pod nadzorom ultrazvuka.

Za kontrolu ispravnosti izvršene manipulacije koristi se protresena fiziološka otopina koja, kada se unese u perikardijalnu šupljinu, ostaje u njoj. U rijetkim slučajevima ili u ekstremnim situacijama perikardiocenteza se izvodi naslijepo. No, unatoč iskustvu i znanju liječnika, ovako izvedena perikardiocenteza može se zakomplicirati sepsom, krvarenjem i smrću.

Za punkciju prema Larrey metodi koristi se duga igla promjera 1-1,5 mm. Pacijent je u ležećem položaju s podignutom glavom. Anestezija promedolom ili fentanilom provodi se ako je bolesnik pri svijesti. Glavna anestezija je lokalna.

Prije uvođenja igle, koža se tretira alkoholnom otopinom joda, zatim se novokain ubrizgava u kožu do stanja "limunove kore". Nakon toga se umetne štrcaljka za punkciju, postupno uvodeći otopinu novokaina. Igla se uvodi okomito prema dolje 1-15 cm, zatim se okreće u smjeru srca, paralelno s prsnom kosti.

Igla se pomiče sve dok se ne pojavi osjećaj praznog prostora - to je pokazatelj da je igla ušla u perikardijalnu šupljinu. Za potvrdu, napravite aspiracijski pokret štrcaljkom. Na visokotlačni tekućine u perikardijalnoj šupljini, izljev sam ulazi u štrcaljku.

Hemoperikard je opasno stanje uzrokovano oštećenjem tkiva srca ili krvne žile Tekućina se polako uklanja iz perikardijalne šupljine štrcaljkom ili gravitacijom. Potrebno je osigurati da uklanjanje tekućine ne bude prebrzo - inače postoji rizik od zatajenja srca, sve do zaustavljanja. Ako se punkcija izvodi u dijagnostičke svrhe, onda uzimaju potreban iznos tekućine, nakon čega se igla uklanja.

Nakon vađenja igle na mjesto uboda stavlja se zavoj koji se fiksira ljepljivom žbukom. Tijekom manipulacije postoji opasnost od oštećenja pluća, želuca i miokarda. Kako bi se izbjegle komplikacije, potrebno je strogo poštivati tehniku punkcije miokarda.

Metodologija za Marfan

Šprica i igla za Marfanovu punkciju su iste kao i za Larreyev postupak. Položaj bolesnika je polusjedeći s jastukom ispod donjeg dijela leđa i zabačenom glavom. Anestezija - novokain, anestezija s promedolom praktički se ne koristi. Punkcija se izvodi na Marfan točki.

Igla se pomiče okomito prema dolje za 4 cm, zatim se štrcaljka skrene unatrag i igla se polako nastavlja kretati prema perikardu, povremeno čineći aspiracijske pokrete.

Osjećaj praznog prostora i pojava tekućine ukazuje na ulazak u perikard. Zatim se izvode iste manipulacije kao kod Larreyeve punkcije. Prilikom izvođenja punkcije po Marfanu postoji opasnost od ozljede želuca, srca i pluća.

Nakon manipulacije, pacijent se promatra u bolnici 2-3 sata, nakon čega se nakon pregleda može spustiti kući. Kako bi postoperativno razdoblje prošlo lako, bezbolno i bez komplikacija, potrebno je pravilno njegovati kateter:

Susirajte izljev najmanje 4 puta dnevno, ispirajte kateter fiziološkom otopinom nakon svake sukcije.
Količinu izljeva treba ne samo mjeriti, već i bilježiti.
Mjesto uboda tretira se svaki dan ili svaki drugi dan antiseptikom i stavlja se sterilni zavoj.
Uz razvoj gnojne komplikacije, potrebno je ukloniti kateter što je prije moguće.

Perikardiocenteza je složen, ali ujedno i neophodan zahvat koji olakšava ne samo dijagnozu, već i zdravstveno stanje bolesnika. Kada se pojave prvi alarmantni simptomi, hitno je kontaktirati kliniku za kvalificiranu medicinsku pomoć.

Ako se planira perikardijalna punkcija, morate znati o tome moguće komplikaciješto može uključivati:

Oštećenje pluća ili srca ubodnom iglom;
Krvarenje;
Infekcija;
Kršenje normalnog ritma srca.

Čimbenici koji mogu povećati rizik od komplikacija uključuju:

pretilost;
Pušenje;
Pretjerana konzumacija alkohola;
Korištenje razrjeđivača krvi ili poremećaji krvarenja;

Punkcija perikarda je vrlo složen, odgovoran i opasan zahvat, jer postoji veliki rizik od oštećenja pluća, miokarda i želuca bolesnika. Osim toga, postoji mogućnost raznih infekcija, srčanog udara, kao i aritmije.

Stoga, prilikom izvođenja ove manipulacije, kardiokirurg treba strogo pridržavati svoje tehnike, oštri, nervozni pokreti su neprihvatljivi, igla se treba kretati polako, bez ikakvog napora.

Kako bi se isključila mogućnost oštećenja organa i sustava pacijentovog tijela, nakon postupka ponovno mu se dodjeljuje rendgenski pregled, kao i redoviti nadzor od strane stručnjaka, koji uključuje stalno mjerenje pulsa, krvnog tlaka i disanje.

Nakon punkcije, pacijent se mora pridržavati niza preventivnih mjera, koje uključuju uzimanje u obzir normi pravilna prehrana prestanak pušenja i alkohola te izbjegavanje stresne situacije, što će pomoći u sprječavanju vjerojatnosti raznih komplikacija.

Od kardioloških manipulacija vrlo je važno ovladati tehnikom perikardijalne punkcije. Ovaj zahvat potrebno je izvesti u hitnim slučajevima kod tamponade srca, kao i kod efuzijskog perikarditisa. U oba slučaja, ova manipulacija može biti jedini način da se spasi život pacijenta.

Sl.51. Punkcijske točke perikardijalne šupljine: I - Sharpe; II - Pirogov; III - Dieulafoy; IV - Potexena-Jahač; V - Kuršman; VI - Delorme-Mignon; VII - Larrey; VIII - Marfana; IX - Beytso; X - Voynich-Syanozhetsky; XI - Roberta; XII - Šapošnjikova

Indikacije:

Gnojni perikarditis.

Serozni perikarditis koji uzrokuje tamponadu srca

Dobivanje perikardijalnog izljeva u dijagnostičke svrhe.

Kontraindikacije:

Relativno - stanje nakon operacije koronarne premosnice zbog opasnosti od oštećenja šantova.

Oprema:

2. Anestetik.

3. Sterilni ručnici, salvete, kuglice od gaze.

4. Igla za intradermalno i supkutano ubrizgavanje anestetika.

5. Duga igla (7,5 cm).

6. Šprica 20 ml.

7. EKG monitor.

8. Sterilna aligatorska kopča.

9. Antiseptička otopina za sanaciju perikardijalne šupljine.

10. Antibiotik za uvođenje u perikardijalnu šupljinu.

11. Sterilne rukavice.

Anestezija:

1% otopina lidokaina ili 0,5% otopina novokaina

Položaj:

Ležeći na leđima, s uzglavljem podignutim za 30°.

Tehnika:

Za provođenje perikardijalne punkcije potrebno je napraviti RTG prsnog koša, ocrtati granice srčane sjene i mjesto kostofreničnog sinusa. Punkciju je najbolje obaviti pod nadzorom ultrazvuka.

1. Stavite sterilne rukavice, tretirajte antiseptikom i ograničite sterilnim ručnikom mjesto predložene punkcije - područje xiphoidnog procesa prsne kosti - prilikom punkcije perikarda prema Larreyu ili Marfanu.

2. Anestezirati mjesto uboda.

3. Za praćenje EKG-a, pričvrstite žicu prsnog odvoda na iglu krokodilom.

4. Prema Larreyu, ubod u kutu koji čine xiphoid nastavak prsne kosti i hrskavica VII rebra - ili ispod xiphoid nastavak duž središnje linije - prema Marfanu, iglom 25 gauge duljine 7-8 cm. pričvršćena na štrcaljku.

5. Prema Larreyu, usmjerite iglu posteriorno od prsne kosti, strmo prema gore paralelno s prsnom kosti, šaljući otopinu anestetika prema napredovanju igle, neprestano stvarajući vakuum u štrcaljki. Na dubini od 3-4 cm osjeća se prolazak prepreke - perikarda.

Sl.52. Punkcija perikarda Sl.53. Dijagram perikardijalne punkcije

prema Larreyu prema Larreyu

6. Krv ili izljev mogu se dobiti aspiracijom. Pražnjenje treba biti što sporije i nepotpunije zbog opasnosti od oštećenja miokarda. Porast ST segmenta na EKG-u ukazuje na kontakt igle s miokardom.

7. Pojava na EKG-u deformacije QRS kompleksa ukazuje na kontakt igle s epikardom.

8. U prisutnosti gnojnog eksudata, perikardijalna šupljina mora biti sanirana antiseptičkim otopinama (dioksidin i dr.), a volumen primijenjenog antiseptika ne smije biti veći od volumena evakuiranog izljeva.

9. Prije završetka punkcije u perikardijalnu šupljinu ubrizgati antibiotik širokog spektra.

10. Za trajnu drenažu može se koristiti teflonski kateter br. 16 postavljen Seldingerovom tehnikom.

Moguće greške i komplikacije:

Treba imati na umu da se a.mamaria interna nalazi 1,5-2,0 cm prema van od ruba prsne kosti. Kod punkcije prema Larreyu i Marfanu moguće je oštećenje unutarnje torakalne arterije ili vene, srca i pleure, stoga se ova manipulacija provodi u operacijskoj sali u prisutnosti anesteziologa.

1. Za hemotoraks ili pneumotoraks, obavite naknadne rendgenske snimke prsnog koša. Ako je potrebno, drenirajte pleuralnu šupljinu.

2. Oštećenje koronarne arterije ili miokarda, koje je uzrokovalo srčani zastoj, zahtijeva primjenu mjera oživljavanja (hitna torakotomija i izravna masaža srca). Potrebno je stalno praćenje EKG-a.

3. Kršenje srčanog ritma. Izvadite iglu, ubrizgajte antiaritmičke lijekove.

10.2. pleuralna punkcija

Često se opći kirurzi suočavaju s ozljedama i bolestima prsnog koša kada je potrebno izvršiti punkciju i drenažu pleuralne šupljine. Ovi postupci su vrlo odgovorni, a istovremeno je njihova pravovremena i pravilna provedba važan zadatak i spašava život pacijenta.

Indikacije:

U terapijske svrhe:

spontani pneumotoraks;

hemopneumotoraks kod zatvorenih ozljeda prsnog koša;

tenzijski pneumotoraks;

akutni piopneumotoraks;

piotoraks;

Pleuritis različitih etiologija.

U dijagnostičke svrhe:

Citološka i bakteriološka pretraga pleuralnog izljeva.

Kontraindikacije: Ne.

Oprema:

1. Antiseptik za liječenje kože.

2. Antiseptik za sanitaciju pleuralne šupljine (dioksidin, itd.).

3. Anestetik.

4. Sterilne kuglice od gaze.

5. Sterilne rukavice.

6. Šprica 20 ml.

7. Igle broj 15, 18 i 22.

8. Slavina ili gumena cijev s kanilom.

9. Pinceta.

11. Električno usisavanje ili vakuumsko usisavanje.

12. Baktericidni flaster.

Anestezija:

0,5% otopina novokaina ili 1% otopina lidokaina.

Položaj:

Sjednite s rukama na stolu ispred sebe ili prekrižite ruke na prsima.

Tehnika:

1. Odredite točku punkcije pleuralne šupljine na temelju višeosne fluoroskopije.

2. U slučaju pneumotoraksa, punkcija u II interkostalnom prostoru duž srednjeklavikularne linije.

3. U prisustvu seroznog izljeva, gnoja ili krvi, punkcija u VII ili VIII interkostalnom prostoru po srednjoj ili stražnjoj aksilarnoj liniji, odnosno u V-VI interkostalnom prostoru po prednjoj aksilarnoj liniji.

4. Stavite sterilne rukavice, tretirajte područje predloženog uboda antiseptikom za kožu.

5. Anestezirati kožu, potkožno tkivo i međurebarne mišiće.

6. Pričvrstite štrcaljku na iglu s pipcem ili na gumenu cjevčicu s kanilom i probodite uz gornji rub rebra, provucite iglu, stvarajući vakuum u štrcaljki.

7. Prodor u pleuralnu šupljinu osjeća se kao "propust u prazno".

8. Kada se pleuralni sadržaj pojavi u štrcaljki, nemojte pomicati iglu.

9. Kada u velikom broju zraka ili pleuralnog izljeva, spojite vakuumsku sukciju na slavinu ili cijev ili aspirirajte štrcaljkom od 20 ml.

10. Ako se sadržaj pleuralne šupljine aspirira štrcaljkom, tada prilikom punjenja štrcaljke zatvorite slavinu ili stegnite drenažnu cijev. Uklonite štrcaljku i ispraznite sadržaj, zatim ponovno spojite štrcaljku i otvorite sustav.

11. Nakon završetka aspiracije sanirati pleuralnu šupljinu antiseptikom i ubrizgati antibiotik širokog spektra.

12. Stavite aseptičnu oblogu na mjesto uboda.

Komplikacije i njihovo otklanjanje:

Oštećenje interkostalnih žila ponekad uzrokuje značajno krvarenje u prsnu šupljinu, pa je potrebno pratiti hemodinamiku bolesnika. Ako postoje opći simptomi krvarenja, ponoviti pleuralnu punkciju. Kod značajnog krvarenja potrebna je torakotomija i podvezivanje žile koja krvari.

Ako su pluća oštećena, u šprici će se pojaviti hemoragični iscjedak s mjehurićima zraka. Morate promijeniti smjer igle.

Ako se tijekom manipulacije dopusti ulazak zraka u pleuralnu šupljinu i formira se značajan pneumotoraks, potrebna je punkcija ili drenaža pleuralne šupljine u II interkostalnom prostoru.

Kod uboda u donjim međurebarnim prostorima igla može prodrijeti kroz dijafragmu u trbušne organe (jetra, slezena). Istodobno, stvarajući vakuum u štrcaljki, primit ćete krv - u ovom slučaju morate promijeniti mjesto uboda. Bolesnike je potrebno pažljivo pratiti. Krvarenje može spontano prestati, ali ako postoje opći simptomi krvarenja, učiniti ultrazvuk abdomena, eventualno laparoskopiju ili laparotomiju.

Ako se tijekom evakuacije pleuralnog eksudata pojavi kašalj s krvavim ili serozno-pjenastim ispljuvkom, vrtoglavica, jaka bol u prsima ili krv u tekućini koja curi, potrebno je prekinuti manipulaciju i provesti simptomatsku terapiju.

Kod brze evakuacije značajne količine eksudata, osobito ako se evakuacija provodi električnom sukcijom, može doći do naglog pomicanja organa medijastinuma u prijašnji položaj, što dovodi do ozbiljnih poremećaja cirkulacije krvi - kolapsa, nesvjestice, teške kratkoće disanja i akutnog zatajenja srca. Razvoj ovih komplikacija zahtijeva simptomatsku terapiju.

Brza evakuacija sadržaja pleuralne šupljine može dovesti do pucanja površinskih žila koje se nalaze ispod pleure ili do pucanja vaskularnih priraslica. U ovom slučaju postoji klinika unutarnjeg krvarenja. Pratiti hemodinamske parametre. Primijeniti hemodinamsku terapiju. Možda ćete trebati operaciju.

Nagli pad intrapleuralnog tlaka može dovesti do rupture komprimiranog pluća, osobito na onim mjestima koja zbog prisutnosti patološkog žarišta imaju najmanji otpor (površinski smještene šupljine, bronhopneumonična žarišta). U tim slučajevima dolazi do infekcije pleuralne šupljine. Može doći do puknuća intrakavernoznih žila, što dovodi do masivnog plućnog krvarenja. Potrebna je hitna bronhoskopija, eventualno hitna operacija.

Glavno pravilo izbjegavajući one navedene u stavcima. 5,6,7,8 komplikacija, je sporo uklanjanje značajne količine eksudata, bez prisilne aspiracije. Potrebno je osloboditi 1000 ml unutar 20 minuta. Nemojte ispuštati više od 1500 ml odjednom. I u bolesnika s teškim popratnim kardiovaskularnim vaskularne bolesti volumen ispuštene tekućine ne smije biti veći od 1000 ml.

Kirurška praksa pokazuje da nakupljanje čak i male količine tekućine u perikardu može zaustaviti srce. U ovom slučaju, punkcija perikarda je jedini način spasiti pacijenta.

Često se takav zahvat mora izvesti izvan bolničkih zidova kako bi se živa osoba mogla dostaviti kirurškom timu. Punkcija perikarda po Larreyu je jedna od najčešćih i najsigurnijih tehnika.

Ljudsko srce je mišićni organ odgovoran za transport krvi u tijelu. Kontraktilnim pokretima srce pumpa krv u pluća, gdje se obogaćuje kisikom, te doprema krv bogatu kisikom do svih organa i tkiva.

Anatomski, srce je podijeljeno u 4 šupljine

Anatomski podijeljen u četiri šupljine: dvije pretklijetke i dvije klijetke. Funkcionalno, srce se može podijeliti na dva dijela.

Jedan dio skuplja vensku krv iz tkiva i šalje je u pluća, drugi vraća krv bogatu kisikom u sve tjelesne stanice.

Srce je smješteno u vezivnotkivnoj perikardijalnoj vrećici koja se naziva perikard. Perikard omekšava srčane kontrakcije i štiti srčano tkivo.

Kod nekih ozljeda ili bolesti perikard se preplavi tekućinom i mehanički blokira kontraktilnu aktivnost srca, što može dovesti do smrti.

Indikacije za Larrey punkciju

Glavna indikacija za punkciju perikarda po Larreyu jeakutna tamponada srca, odnosno nakupljanje tekućine u šupljini perikardijalne vrećice. Tekućina može biti izljev ili gnojni sadržaj.

U slučaju nakupljanja eksudata (s upalom), u dijagnostičke svrhe može se koristiti punkcija - za laboratorijske analize tekućine. U većini slučajeva radi se punkcija srčane vrećice zbog perikarditisa.

Glavni simptomi perikarditisa liječnici uključuju:

Bol u prsima slična onoj kod angine pektoris.
Osjećaj težine u prsima.
Teškoće u disanju.
Groznica se može pojaviti kod infektivnog perikarditisa.
Kašalj.
Kršenje srčanog ritma.

Tehnika punkcije prema Larreyu

Perikardijalnu punkciju prema Larreyu trebao bi izvesti iskusan kirurg u bolničkom okruženju. Riječ je o prilično kompliciranom kirurškom zahvatu, u kojem se mogu pojaviti komplikacije opasne po život.

Oprema potrebna za operaciju:

lokalni anestetik.
Sredstvo za dezinfekciju.
Šprica za anesteziju.
Sterilne gaze, ručnici i salvete.
Igla (7-8 cm) za ubod i štrcaljka.
Elektrokardiografska oprema za praćenje operacije.
Kirurške rukavice.
Kvačica za fiksiranje.
Antiseptik za kožu i liječenje perikardijalne vrećice.
Antibakterijski lijekovi.

Punkcija perikarda, tehnika

Prije provođenja rendgenskog pregleda prsnog koša pacijenta za otkrivanje potrebnih orijentira. Zatim prijeđite izravno na probijanje.

Pacijent za punkciju zauzima ležeći ili polusjedeći položaj.

Kirurg pronalazi Larreyjevu točku koja se nalazi između donjeg ruba xiphoidnog procesa prsne kosti i ruba hrskavice sedmog rebra.Provodi se antiseptička obrada kirurškog polja i uvođenje lokalnog anestetika u tkiva.

Kirurg pravi ubod kože okomito na prsnu kost dubok dva centimetrab, prevladavanje mišićnog sloja trbuha.Nakon toga, igla se usmjerava paralelno sa stražnjom površinom prsne kosti prema gore i malo unatrag kako bi dosegla perikardijalnu vrećicu.

Promjena u QRS kompleksu koja signalizira da je igla naslonjena na perikard.Kirurg pažljivo ispumpava tekućinu iz perikardijalne šupljine, usredotočujući se na očitanja elektrokardiograma. Glavna stvar u ovoj fazi je ne oštetiti mišićnu membranu srca.

Tijekom punkcije potrebno je promatrati promjene na EKG-u

Elevacija ST segmenta na elektrokardiogramu može značiti da igla dodiruje srce.

Nakon pražnjenja tekućine iz šupljine, kirurg koristi antiseptik za čišćenje i antibiotike.

Ponekad se kateterizacija provodi u svrhu produljenog odljeva tekućine iz šupljine.

Komplikacije perikardijalne punkcije

Ako je povrijeđena tehnika perikardijalne punkcije prema Larreyu, moguće su komplikacije kao što su oštećenje intratorakalnih arterija, oštećenje mišićnog tkiva srca i punkcija pleuralne šupljine. U svim tim slučajevima potrebne su hitne mjere reanimacije.

Punkcija perikarda je složena kirurška tehnika koja ne oprašta pogreške. Neophodna je pažljiva kontrola postupka u svakoj fazi.

Iz ovog videa možete saznati više o tehnici perikardijalne punkcije:

Indikacije: 1) evakuacija tekućine (eksudat, transudat, krv) u terapijske i dijagnostičke svrhe; 2) uvođenje ljekovitih tvari u perikardijalnu šupljinu.

Oprema: igla ili tanki troakar duljine ne manje od 15 cm, promjera 1,2-1,5 mm; šprica s kapacitetom od 10-20 ml; igle za lokalnu anesteziju; otopina joda i alkohola.

Tehnika manipulacije je kako slijedi: 20-30 minuta prije punkcije pacijentu se subkutano ubrizga 1 ml 2 % Promedol otopina i 0,5 ml 0,1 % otopina atropina (potonji se koristi za uklanjanje mogućih nuspojava lijekova).

Punkcija perikarda se izvodi natašte, u lokalnoj anesteziji, u posebnoj prostoriji (manipulacijska soba, proceduralna soba, garderoba, operacijska sala). Bolesnik je u položaju, sjedi ili leži na krevetu s podignutim uzglavljem. Kao i kod svake operacije, promatra se sterilnost.

Postoje dva načina pristupa perikardijalnoj šupljini: kroz dijafragmu i kroz prsni zid u blizini prsne kosti. U kliničkoj praksi češće se koristi prva metoda.

Perikardijalna punkcija kroz dijafragmu točka uboda nalazi se lijevo u kutu kojeg tvore hrskavica XII rebra i xiphoid nastavak, ili na donjem kraju xiphoid nastavak sternuma (slika 2). Novocaine otopina proizvodi lokalnu anesteziju kože i potkožnog tkiva. Punkcijska igla se postavlja okomito na površinu tijela i uvodi do dubine od 1,5 cm. Zatim se njezin kraj usmjeri strmo prema gore paralelno sa stražnjom stijenkom prsne kosti. Nakon 2-3 cm osjeti se prolaz (ubod) vanjskog sloja perikarda.

Riža. 2. Točka perikardijalne punkcije

odsutnost otpora daljnjem prolasku igle ukazuje da je u perikardijalnoj šupljini. Kada se klip povuče prema sebi, sadržaj perikardijalne šupljine počinje teći u štrcaljku. Nastalo ritmično podrhtavanje igle ukazuje na kontakt kraja igle sa srcem. U takvoj situaciji iglu je moguće malo povući unatrag i njezin kraj pritisnuti na prsnu kost, što se postiže snažnijim pritiskom vanjskog kraja igle prema trbuhu. Nakon što se uvjeri da je kraj igle u perikardijalnoj šupljini, uklanja se postojeća tekućina.

Ova metoda perikardijalne punkcije je relativno sigurna i rijetko uzrokuje komplikacije. Ponekad postoji opasnost od oštećenja želuca, pa se preporuča izvršiti punkciju na prazan želudac.

Do perikardijalna punkcija kroz stijenku prsnog koša blizu prsne kosti pribjegavaju samo poteškoćama u probijanju perikarda kroz dijafragmu s deformacijom prsnog koša u obliku lijevka, značajno povećanje jetre, ako je potrebno, lokalna punkcija s encističnim perikarditisom.

Punkcijske točke nalaze se blizu ruba prsne kosti, lijevo - u četvrtom-šestom i desno - u četvrtom-petom interkostalnom prostoru, a također 2 cm medijalno od lijeve granice apsolutne srčane tuposti. U prvom slučaju, nakon što igla prođe kroz interkostalni prostor (1,5-2 cm) okomito na površinu kože, njen vanjski kraj se maksimalno nakosi lateralno i igla se provuče iza prsne kosti do dubine od 1-2 cm, u kako bi se izbjegla punkcija pleure. Kod punkcije u blizini zone apsolutne srčane tuposti, igla se provlači koso prema gore i medijalno u smjeru kralježnice kroz pleuru.

Nedostaci metode perikardijalne punkcije kroz stijenku prsnog koša u blizini prsne kosti su poteškoće potpune evakuacije tekućine, nemogućnost primjene metode za gnojni perikarditis zbog opasnosti od infekcije pleuralne šupljine, mogućnost igle izlazeći iz perikardijalne šupljine dok se tekućina uklanja.

moguće komplikacije: oštećenje pleure i ruba pluća, što može izazvati razvoj pneumotoraksa, pleuritisa, upale pluća, s dubokim pomicanjem igle postoji opasnost od ozljede unutarnjih torakalnih arterija, oštećenja miokarda i punkcije srčane komore.

UGRADNJA SENGSTEIKEN-BLAKEMORE SONDE

P
prikazivanje.

Nemogućnost kontrole krvarenja iz varikoziteta jednjaka unatoč vazopresinu i nitratima.

Umetanje Sengstaken-Blakemore sonde rijetko je potrebno i treba se umetnuti samo u slučaju krvarenja opasnog po život. Ako nemate iskustva s ovim sondama, najbolje je liječiti pacijenta konzervativno zbog rizika od aspiracije, ulceracije sluznice i pogrešnog položaja sonde.

Balon tamponada - postupak. Unaprijed planirajte injekciju protiv proširenih vena ili inciziju jednjaka.

Posebna oprema

Riža. 3.Ugrađena četverolumenska Sengstaken-Blakemore sonda za kompresiju varikoziteta koji krvareRproširene vene jednjaka

. Sonda Sengstaken-Blakemore (slika 3). Ako ima samo 3 lumena, tada treba postaviti standardnu perforiranu nazogastričnu sondu točno iznad ezofagealnog balona kako bi se aspirirala iz jednjaka.

Ako imate vremena, pohranite sondu u odjeljak zamrzivača hladnjaka kako biste smanjili njezinu fleksibilnost radi lakše instalacije.

2. Živin tlakomjer (za napuhavanje balona jednjaka).

3. Radiokontaktni medij, npr. 10 ml gastrografina i 300 ml vode ili 5% dekstroze (za napuhavanje želučanog balona). Izotonična otopina natrijevog klorida ne smije se koristiti zbog moguće opasnosti od gutanja u stanjima dekompenzacije jetre zbog rupture balona.

4. Janetova štrcaljka za aspiraciju ezofagealne drenaže.

Metodologija

a) Priprema

1. Lumen sonde nije uvijek označen; ako nema tragova, odmah označite praznine flasterom.

2. Prije umetanja sonde, pacijenta treba intubirati (kako bi se spriječilo pomicanje sonde u dušnik ili aspiracija krvi) ako:

Razina svijesti znatno je smanjena ili

Smanjen ili odsutan refleks grčanja.

3. Pružite sedaciju. Kako bi se izbjegao rizik od traumatskog postavljanja cijevi, sigurnije je intubirati i ventilirati ove pacijente prije pokušaja postavljanja cijevi.

b) Ugradnja sonde

1. Anestezirati grlo aerosolom lignokaina.

2. Podmažite kraj KY žele sonde i provucite je kroz otvor između kažiprsta i srednjeg prsta koji se nalazi na stražnjoj strani orofarinksa. Time se smanjuje mogućnost uvrtanja sonde. Zamolite pacijenta da mirno diše kroz usta tijekom cijelog postupka. Malo je vjerojatno da će vam trebati odstojnik za zube.

3. U bilo kojoj fazi postupka, pacijent može odmah spontano izbaciti sondu kao rezultat dispneje, koja se nastavlja nakon endotrahealne intubacije.

4. Pomoćnici bi trebali aspirirati krv iz usta i iz svih lumena sonde dok je vi umećete.

5. Nastavite pomicati sondu dok se ne umetne do ručke.

6. Napunite želučani balon kontrastnom smjesom. Začepite ili stegnite cijev. Ako postoji otpor napuhavanja, ispuhnite balon i provjerite položaj cijevi fluoroskopski.

7. Lagano gurnite sondu natrag dok ne osjetite otpor.

8. Čvrsto stezanje želučanog balona obično je dovoljno za zaustavljanje krvarenja ako dolazi od varikoziteta u donjih nekoliko centimetara jednjaka. Ako nije, napuhajte balon jednjaka:

Spojite lumen ezofagealnog balona sa sfigmomanometrom pomoću trosmjerne slavine (slika 4);

Napuhati balon na 40 mmHg. i stisnite sondu;

Balon jednjaka se lako ispuhuje, pa tlak treba provjeravati otprilike svaka 2 sata.

9. Postavite spužvasti jastučić (kao što se koristi za podupiranje endotrahealnih tubusa kod ventiliranih pacijenata) u kut pacijentovih usta kako biste spriječili trenje sa sondom.

10. Pričvrstite sondu na obraz ljepljivom trakom. Fiksacija utezima kroz kraj kreveta je manje učinkovita.

11. Označite sondu uz zube kako biste lakše odredili kretanje.

P
naknadna terapija

1. Nije potrebno ispuhavati balon jednjaka svaki sat, kao što se ponekad preporučuje.

2. Nastavite s infuzijama vazopresina i nitrata.

3. Napravite rendgensku snimku prsnog koša da provjerite položaj sonde.

4. Ako su moguće injekcije u proširene vene, sondu treba izvaditi neposredno prije injekcije, što se može učiniti čim se bolesnik hemodinamski stabilizira (obično unutar 12 sati).

Riža. četiri.Metoda punjenja želučanog balona i mjerenje tlaka u njemu.

. Ako nije moguće ubrizgati u proširene vene, razgovarajte o slučaju s liječnikom hepatološkog odjela i, ako je potrebno, organizirajte prijenos pacijenta. Alternativno, zakažite operaciju ako se krvarenje ponovi unutar 24 sata dok je balon napuhan.

6. Ne ostavljajte tubu duže od 24 sata zbog opasnosti od ulceracije sluznice jednjaka.

7. Promjena položaja sonde na obrazu svaka 2 sata smanjuje rizik od ulceracije kože, ali to treba učiniti pažljivo zbog opasnosti od pomicanja sonde prema van.

Pogreške koje treba izbjegavati:

1. Loša fiksacija ili pomicanje kada se pacijent pomiče.

2. Ako su izgledi za terapiju nejasni, potražite savjet kirurga (injekcija u proširene vene, incizija jednjaka, premosnica ili embolizacija).

3. Korištenje zraka umjesto kontrastnog sredstva omogućuje jednostavno ispuhavanje balona i kasnije pomicanje sonde.

4. Aspiracija krvi ili položaj endotrahealnog tubusa. U svakom trenutku morate biti spremni za izvođenje intubacije i ventilacije.

NAGLI SRČANI OPORAVAK I METODE OPORAVKA . 9

Iznenadna smrt - ovo je stanje koje se javlja u pozadini potpunog zdravlja (pravog ili prividnog), koje može biti kardiogene ili nekardiogene prirode. Iznenadni zastoj srca nije samo potpuni mehanički zastoj srca, već i takva priroda srčane aktivnosti koja ne osigurava minimalno potrebnu razinu cirkulacije krvi u tijelu, što zahtijeva oživljavanje. Posljednji koncept tzv elektromehanička disocijacija,(EMD), čija je bit odsutnost kontrakcija srca uz održavanje njegove električne aktivnosti.

Srčani zastoj mogu biti posljedica koronarne bolesti i njezine ekstremne komplikacije: infarkta miokarda, a nastaju i kao posljedica teških aritmija i provođenja - ventrikularna tahikardija, ventrikularna fibrilacija, potpuni atrioventrikularni blok, praćen Morgagni - Adams - Stokesovim. Ovo također treba uključiti oštećenje miokarda (kao rezultat modrice ili ozljede) i tamponadu srca.

Na nesrčane uzroke srčanog zastoja uključuju strujni udar, tešku alergijsku reakciju (anafilaktički šok), poremećaje središnje regulacije cirkulacije krvi (moždani udar, traumatska ozljeda mozga), plućnu emboliju, tenzijski pneumotoraks, hipoksiju, akutno trovanje, predoziranje lijekovima, utapanje, hipotermiju i neke druge uzroke.

Unatoč različitim uzrocima koji dovode do prestanka cirkulacije krvi, njegove kliničke manifestacije su iste u svih bolesnika. Iznenadni srčani zastoj karakteriziraju sljedeći simptomi:

gubitak svijesti,

nedostatak pulsa na velikim arterijama (karotidnoj i femoralnoj), odsutnost srčanih tonova,

zastoj disanja ili iznenadna pojava agonalnog disanja,

širenje zjenica,

promjena boje kože (siva, s cyanotic nijansom).

Za utvrđivanje srčanog zastoja dovoljna su prva tri znaka. Vrijeme potrošeno na traženje pulsa na velikoj arteriji treba svesti na minimum. Najpristupačnije je određivanje pulsa na karotidnoj arteriji. Da bi to učinio, liječnik stavlja II i III prst na pacijentov grkljan, a zatim, bez snažnog pritiska, njima ispituje bočnu površinu vrata. Ako nema pulsa, ne možete gubiti vrijeme slušajući srčane zvukove, mijenjajući se

praćenje krvnog tlaka, snimanje EKG-a. Dijagnoza ne bi trebala biti dvojbena. Širenje zjenica i promjene boje kože ne služe uvijek kao apsolutni vodič. Širenje zjenice znak je hipoksije moždane kore i pojavljuje se relativno kasno (30 - 60 s nakon prestanka cirkulacije krvi). Neki lijekovi utječu na širinu zjenice: atropin širi, narkotički analgetici sužavaju. Na boju kože utječe sadržaj hemoglobina (u slučaju velikog gubitka krvi - odsutnost cijanoze), kao i djelovanje određenih kemikalija (u slučaju trovanja ugljičnim monoksidom, cijanidom - očuvanje ružičaste boje). od kože).

Svrsishodnost kontrole EKG-a je nedvojbena, međutim, treba je provoditi samo u pozadini mjera usmjerenih na obnovu srčane aktivnosti, ali ni u kojem slučaju ne smiju odgoditi njihovu provedbu. EKG vam omogućuje prepoznavanje onih procesa koji su prethodili srčanom zastoju - fibrilacija, bradikardija, itd. Međutim, priroda uzroka koji su doveli do prestanka cirkulacije krvi također se može procijeniti nizom kliničkih znakova.

Tako, fibrilacija ventrikula razvija se iznenada. Prije svega nestaje pulsacija na karotidnim arterijama, zatim pacijent gubi svijest, moguća je jednokratna kontrakcija skeletnih mišića, zatim respiratorni zastoj. Reanimacijske mjere dovode do ponovne uspostave cirkulacije krvi, a njihov prekid (ako nije uspostavljen normalan ritam) do progresije poremećaja.

Na jaka blokada simptomi se razvijaju sporije. Najprije se javljaju znakovi poremećaja svijesti, zatim motorička ekscitacija, konvulzije i zastoj disanja. Mjere reanimacije daju brz pozitivan učinak.

Elektromehanička disocijacija s masivnom plućnom embolijom pojavljuje se iznenada, često u pozadini fizičkog napora. Može se primijetiti sljedeći slijed: prestanak disanja, gubitak svijesti, odsutnost pulsa u karotidnim arterijama, oticanje cervikalnih vena, cijanoza gornje polovice tijela. Mjere reanimacije mogu biti učinkovite.

Elektromehanička disocijacija kod rupture miokarda i tamponade srca također se razvija iznenada, često nakon teškog anginoznog napadaja. Najprije nestaje pulsiranje na karotidnim arterijama, zatim gubitak svijesti i disanja. Mjere reanimacije su neučinkovite. U donjim dijelovima tijela brzo se pojavljuju hipostatske mrlje, što ukazuje na početak biološke smrti.

Elektromehanička disocijacija koja proizlazi iz drugih uzroka, razvija se u pozadini odgovarajućih simptoma, a učinkovitost reanimacije ovisi o njihovoj pravodobnoj provedbi i stanju pacijentovog tijela.

Treba imati na umu da je u većini slučajeva smrti potencijalno zdravih osoba prosječno trajanje doživljaja potpunog prestanka cirkulacije krvi oko 5 minuta, nakon čega dolazi do nepovratnih promjena u središnjem živčanom sustavu. Ovo vrijeme je oštro smanjeno ako je cirkulacijskom zastoju prethodilo razdoblje progresije hipoksije ili ako je pacijent (ozlijeđeni) imao bilo kakve bolesti srca, pluća ili drugih organa i sustava. Stoga treba odmah započeti mjere za srčani zastoj, jer je važno ne samo obnoviti cirkulaciju krvi i disanje u žrtvi, već i vratiti ga u život kao punopravnu osobu.

Punkcija perikarda je kardiokirurški zahvat koji se koristi u slučaju nakupljanja tekućine u perikardijalnoj regiji, što pridonosi pogoršanju vitalnog važno tijelo. Koristi se u slučajevima bolesti kao što je perikarditis - upalna lezija vanjske ljuske srca, kao i njegovih komplikacija, što dovodi do stiskanja organa. velika količina tekućine i uzrokuje poteškoće u njegovoj normalnoj kontrakciji (tamponada srca). Postupak punkcije je punkcija perikardijalne vrećice i ispuštanje izljeva (krv, eksudat).

Obično se koristi u dvije svrhe:

Dijagnostički - provodi se kako bi se utvrdio uzrok nastalog perikarditisa.
Terapeutski - provođenjem punkcije perikarda uklanja se upalni proces i nastala tamponada srca.

Metode punkcije

U suvremenoj kardiokirurgiji najčešći su sljedeći tipovi zahvata:

Metoda perikardijalne punkcije prema Larreyu - uključuje punkciju područja koje se nalazi u jazu između lijevog dijela xiphoidnog procesa i hrskavičnog tkiva u području 8-10 pari rebara.
Marfanova metoda - pravi se ubod u sredini ispod područja xiphoidnog procesa.
Metoda Pirogov-Delorme - u ovom slučaju igla se uvodi u lijevo područje ruba prsnog dijela na razini 4-5 para rebara.

Redoslijed postupka

Prije izvođenja punkcije, kardiokirurg se mora uvjeriti da u perikardijalnom području bolesnika ima viška krvi ili eksudata, kao i da se predviđena točka uboda ne poklapa s lokalizacijom srca. To se radi uz pomoć rendgenskog pregleda, kao i lupkanjem i slušanjem u predjelu srca. Kao rezultat pregleda ocrtava se područje uboda, gdje nema šumova, trenja, pa čak ni pulsiranja. Nakon provedenih dijagnostičkih postupaka najviše najbolja metoda puknuti.

Za punkciju pacijent mora zauzeti polusjedeći položaj. 20 minuta prije početka postupka daje se injekcija promedola, a područje predložene punkcije tretira se otopinom joda i alkohola. Nakon toga, pacijentu se ubrizgava 20 ml 0,5% otopine novokaina. Sama manipulacija se izvodi pomoću tanke igle debljine do 1,5 mm, koja se uvodi u perikardijalnu regiju, ne više od 4 cm duboko.

Uklanjanje krvi i eksudata iz perikardijalne vrećice izvodi se aspiracijskim pokretima štrcaljke ili gravitacijom, u ukupno do 400 ml. Nakon toga, mjesto uboda se tretira antisepticima i zalijepi ljepilom. Trajanje cijelog postupka obično nije dulje od 60 minuta.

Opasnosti i komplikacije

Stoga, prilikom izvođenja ove manipulacije, kardiokirurg treba strogo pridržavati svoje tehnike, oštri, nervozni pokreti su neprihvatljivi, igla se treba kretati polako, bez ikakvog napora.

Nakon punkcije, pacijent mora slijediti niz preventivnih mjera, koje uključuju uzimanje u obzir normi pravilne prehrane, prestanak pušenja i alkohola te izbjegavanje stresnih situacija, što će pomoći u sprječavanju vjerojatnosti raznih komplikacija.